静脉栓塞继发脑梗死与动脉性脑梗死的CT\MRI诊断的对比研究

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　　【摘要】 目的 研究静脉栓塞继发脑梗死与动脉性脑梗死的CT及MR影像诊断及其临床应用价值。方法 对61例脑血管造影及临床治疗有效证实的静脉栓塞继发脑梗死与动脉性脑梗死的CT及MR影像进行回顾性分析。结果 31例中,静脉栓塞继发脑梗死发生于额叶7例,顶叶12例,颞叶9例,岛叶1例,小脑1例,发生于基底节、丘脑1例。发生于双侧脑内的13例,单侧18例。静脉栓塞部位18例为上矢状窦,8例直窦及左横窦,4例左侧横窦及乙状窦,1例皮层大脑浅静脉,其中梗死伴出血6例。30例动脉性脑梗死发生部位多为单侧大脑半球,与动脉供血区一致。通过比较CT与MRI两种检查方法对静脉窦栓塞继发脑梗死与动脉性脑梗死的显示能力,进行比较分析,得出结论。结论 ①脑静脉窦闭塞的影像表现与动脉性闭塞完全不同,CT和MR检查对诊断脑静脉继发脑梗死具有重要意义;②静脉栓塞继发脑梗死的早期诊断至关重要,检查方法MRI明显优于CT,MRI平扫和MRV检查应为检查的一线手段;
　　③对于急性期动脉性脑梗死,MRI明显优于CT检查,早期CT检查有助于鉴别诊断,排除脑出血等病变。
　　【关键词】 脑静脉系统血栓形成; 脑梗死;CT; MR
　　
　　脑静脉血管闭塞是脑血管病的重要组成部分之一,早期诊断及早期治疗对疾病的预后有重要的临床意义[1]。脑静脉系统血栓形成是脑血管病的一种特殊临床类型,可分为脑静脉和静脉窦血栓形成两种,脑静脉窦血栓形成(Cerebral venous sinuses thrombosis,CVST)过去始终被视为一种罕见的脑血管疾病,几乎全部为致死性[2],而早期血管内溶栓治疗可大大降低死亡率,且可明显改善预后。脑梗死是脑静脉栓塞的一种重要的脑实质病变,约占全部脑血栓形成的3.5%[3],临床常有误漏诊发生。本文收集有关病例,对于临床及影像学表现进行回顾性分析,为临床提供诊断依据,并期治疗,降低致残率。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般材料 收集了枣庄市立医院1992年12月至2008年12月期间确诊的静脉栓塞继发脑梗死病例31例,动脉性脑梗死病例30例进行回顾性分析。前者病因如下:慢性化脓性中耳乳突炎2例,肺部感染2例,下肢深静脉血栓并肺动脉栓塞1例,妊娠及围产期18例,口服避孕药2例,糖尿病酮症酸中毒1例,原因不明5例。30例动脉性脑梗死,非栓塞性脑梗死的病因25例,栓塞性的脑梗死的病因5例。静脉栓塞继发脑梗死随访时间2~360 d,男7例,女24例,男女比例为1:3.43。首次发病年龄20~70岁,平均(34.4±15.6)岁。相关的首发神经学症状至神经科就诊时间为1~20 d,平均(6.22±4.11)d,8 d和8 d以内到神经科就诊的占64.5%(20/31例)。本组资料患者的基础病因、诱因或危险因素多种多样。临床神经学症状以头痛最常见,共21例,占67.7%(21/31);恶心、呕吐8例,占25.8%(10/31);头晕3例,占9.67%(3/31);眼外展受限1例,视神经盘水肿2例,眼底不清1例;肢体功能障碍10例,占32.3%(10/31);癫痛4例,占12.9%(4/31);失语4例,占12.9%(4/31);意识障碍13例,占41.9%(13/31)。在随访的时间范围内共死亡4例,占12.9%(4/31)。
　　1.2 检查方法 CT设备为GE公司16排多层螺旋CT扫描仪,横轴位扫描,MR检查使用西门子1.5T超导磁共振成像机,其中CT平扫31人次、CT增强扫描19人次、MRI平扫25人次、MRI增强扫描9人次、MRV检查25人次、DSA检查10人次。所有静脉栓塞继发脑梗死正确诊断的再确认是基于2名有经验的CT、MRI主治医师的分别判断和比较,可疑之处进行充分的探讨后定论。对CT和MRI对脑梗死的检出效能进行比较,并与随机抽取的同期30例其他原因导致的脑梗死患者进行比较,并进行统计学分析,发现静脉栓塞继发脑梗死早期诊断较有价值的影像学特征。
　　2 结果
　　2.1 静脉栓塞继发脑梗死
　　2.1.1 31例CT平扫病例见低密度者7例,出血性高密度者并脑沟、池变窄12例,其中,脑沟、池内高密度显示蛛网膜下腔出血2例,见静脉窦密度稍增高者16例,平扫未见异常者6例。增强扫描19例,可见上矢状窦、乙状窦强化不明显,5例见皮层血管明显增多且有强化影。本组CT扫描9例做了不同时间复查,1周~半年,复查无特定时间,发现发病早期血栓形成静脉窦显示为稍高密度,静脉引流受累脑叶可见脑沟、池变浅,呈脑肿胀改变,斑片状低密度影5例,高密度出血影3例。随时间推移,1周后复查时可见血栓形成静脉窦密度减低,受累脑叶可见增多,低密度灶增多2例,多处受累脑叶出血,伴低密度缺血2例,见蛛网膜下腔出血1例。约1月后复查见脑水肿减轻,脑沟、池恢复正常4例。至半年复查者2例可见低密度灶消失,静脉窦密度恢复正常。文献报道条索征,可作为判断皮质静脉血栓形成的一种准确的早期征象[4],本组未见显示;高密度三角征,反映上矢状窦的新鲜血栓;空三角征,反映注射造影剂后静脉窦血栓处造影剂不能通过所致。增强扫描8例大脑镰和小脑幕明显强化,反映静脉淤血或硬脑膜充血,多提示直窦血栓或上矢状窦后部血栓[5]。
　　2.1.2 MRI及MRV表现 31例患者脑实质内异常T1及T2信号显示者28例(图1-2),其中,散在脑实质内出血及长T1、长T2异常信号者21例,单纯脑回肿胀,脑沟、池变浅9例,长T1、T2异常信号者9例,合并蛛网膜下腔出血3例;单侧脑室扩大5例;上矢状窦合并乙状窦及横窦流空影消失者25例;横窦及乙状窦流空消失者5例(图3-4);增强扫描见脑实质病灶无强化,脑静脉窦流空影消失处强化不明显,脑实质表面静脉血管增粗且强化27例。其中5例做了2次以上复查,显示为静脉窦血栓形成早期为高信号,复查时显示为等高信号。脑实质肿胀渐减轻,脑出血部分渐吸收,长T1、长T2异常信号范围渐缩小。MR仅见乙状窦流空影消失,脑实质信号正常6例。亚急性期静脉窦血栓的典型高信号对诊断本病一般是可靠的,而其他期血栓信号不典型,缺乏特征性,加上血流相关伪影的影响,靠常规SE序列成像诊断难度大,特别是急性期,而在MRV像上,由于血栓是固体物质,所以不显示信号,导致静脉窦都不显像,只可见较大的引流远端浅静脉(图3-4)。
　　2.2 动脉性脑梗死
　　2.2.1 T检查显示脑梗死病灶的大小和部位准确率66.5%~89.2%,显示初期脑出血的准确率100%。因此,早期CT检查有助于鉴别诊断,排除脑出血等病变,这是十分重要的。
　　2.2.2 MRI显示动脉性脑梗死,其中10例首次MRI检查早期即有异常影像改变,17例CT无阳性发现而MRI均显示长T1、T2异常信号(图5-7),另外,首次MRI检查散在脑实质内出血及长T1、长T2异常信号者2例。
　　2.3 首次检查时CT及MRI对于脑静脉继发脑梗死显示效能的比较 31例脑静脉继发脑梗死患者中16例首次检查方法为MRI者,首次检查即有血栓直接征象的异常信号显示(l6/16,100%),本组无一例阴性,同时发现12例存在脑实质损害(12/16,75%)。然而15例首次检查方法为CT的患者中仅5例有直接征象的异常发现(5/15,33.3%),发现8例存在脑实质损害(8/15,53.3%)。首次检查时存在脑实质损害的共例20例(占总数的64.5%,20/31),而11例未发现脑实质损害(占总数的35.5%,11/31)。总结如下。

　　CT平扫与MR平扫、MR增强比较χ2分别为11.013、9.947,P值均为0.0000,CT增强与MR平扫、MR增强比较χ2分别为17.011、12.571,P值均为0.0000,MR平扫与MR增强比较χ2分别为0.72 P值1.0000,MR平扫与MR增强及CT平扫与增强有统计学意义,而二者并无统计学差异(P>0.05)
　　4 讨论
　　4.1 阻塞原因 动脉性脑梗死是脑部动脉粥样硬化和血栓形成等原因,使脑血管管腔狭窄或闭塞,导致急性脑供血不足,引起局部脑组织缺血性坏死。患者可出现偏瘫、失语等脑局灶性损害症状,属缺血性脑血管病。以老年人多见。高脂饮食、糖尿病、吸烟等患者中发病率较高。引起脑血管阻塞的原因主要有两种:一是脑血栓形成,另一种是脑栓塞。静脉栓塞继发脑梗死多见于中青年,致病因素较为复杂,早期症状隐匿,晚期难以治愈,临床表现无特异性,患者神经系统受损严重甚至可发生死亡。因此,本病的早期诊断和治疗对疾病的预后至关重要。
　　4.2 鉴别诊断 脑静脉血管闭塞是脑血管病的重要组成部分,早期诊断和治疗对该病的预后有十分重要的意义。该病虽然是少见疾病,但仍时有发生,临床上缺乏特征性表现,常误诊为脑炎、脑动脉性梗死、脑肿瘤等,造成预后不佳。
　　脑静脉血管闭塞的影像学表现与其特异的解剖和生理功能密切相关。对于脑静脉窦血栓本身其代谢过程可分为[6]:急性期(1~5 d)血栓在T2WI像呈低信号(脱氧血红蛋白)或等信号(正铁血红蛋白),T1WI和质子密度像为等或稍高信号。亚急性期(7~20 d)血栓在T1WI,T2WI和质子密度加权序列均呈高信号。慢性期(21 d~3个月)血栓在各脉冲序列呈不均匀的低信号,为血栓机化和再通的表现。脑静脉系统为网织样吻合,其内无瓣膜,血流可逆向流动,侧支循环代偿丰富,较动脉系统具有较强的代偿能力。以往人们常将静脉性闭塞与动脉性闭塞相混淆,1994年Yuh[7]等明确提出静脉窦栓塞区别于动脉性栓塞有以下5点:①不存在动脉或脑皮层强化;②持久脑肿胀不伴有T2加权像异常信号者常见;③脑室扩大伴室旁渗液(可恢复);④血肿发生率大于缺血性梗死;⑤没有血脑屏障破坏。由此可见,脑静脉血管闭塞无论在发病机制还是影像学表现上均不同于动脉系统闭塞。其次,脑静脉血管闭塞早期,静脉系统代偿性扩大。由于静脉是容量血管,代偿能力较大,颅内压上升不明显,故不出现脑水肿。由于在临床上没有特异症状和体征,故其诊断具有一定难度。对于静脉栓塞继发脑梗死的非典型性表现,尤其是单侧发病、病灶内不规则强化、占位效应相对明显、血肿较大的病变,我们还需和许多疾病进行鉴别诊断。动脉性脑梗死:尤其是伴出血的梗死,二者出血病理生理改变不同,动脉性脑梗死是由于梗死后再灌注引起出血,出血出现较晚,而静脉栓塞继发脑梗死早期就出现出血;前者出血往往呈脑回样,而后者出血往往在病灶边缘,位置表浅,边缘模糊,同时伴脑肿胀,邻近硬膜窦可见血栓;另外依据动脉供血、静脉引流区域不同二者梗死部位、形态不同;再者临床起病形式二者亦不同,前者为突发性,而后者起病形式变化多样,多是逐渐发展的,可以有肢体活动障碍,但往往以颅高压症状为主。及时治疗后随诊观察,静脉栓塞继发脑梗死比动脉性脑梗死明显具有可恢复性,通过脑血管造影检查可以明确诊断。
　　5 结论
　　5.1 脑静脉窦闭塞的影像表现与动脉性闭塞完全不同,CT和MR检查对诊断脑静脉继发脑梗死具有重要意义。
　　5.2 静脉栓塞继发脑梗死的早期诊断至关重要,检查方法MRI明显优于CT,MRI平扫和MRV检查应为检查的一线手段。
　　5.3 对于急性期动脉性脑梗死,早期CT检查有助于鉴别诊断,排除脑出血等病变。
　　图1-2 CT检查阴性患者MRI复查显示上矢状窦流空信号消失,双侧额顶叶弥漫性脑肿胀
　　图3-4 MRV左侧乙状窦高血流信号缺失,Gd-DTPA增强T1WI示左侧乙状窦异常强化并见低信号血栓形成
　　图5-7 急性脑梗死患者,CT显示阴性,MRI显示病变于T1WI呈低信号,T2I呈高信号,边界清晰
　　参考文献
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