心脏破裂伤的诊断与治疗

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　　【摘要】 目的 探讨心脏破裂伤的诊断和治疗。方法 回顾性分析26例心脏破裂患者的诊断、治疗及治疗结果。结果 25例手术患者1例术后存活9 d因肾功能衰蝎死亡,其余24例患者均痊愈出院。结论 对胸部外伤患者应高度警惕心脏破裂可能,早期诊断及手术可降低病死率。
　　【关键词】 心脏破裂;诊断;治疗
　　
　　心脏破裂是心胸外科危重症之一,决定伤者能否生存并减少并发症的关键是正确的诊断和及时的处理,1988年1月至2009年12月本院共收治心脏破裂26例,治愈24例,死亡2例。现就心脏破裂的诊断与处理报告如下。
　　1 资料与方法
　　本组患者共26例,男22例,女4例。年龄17~65岁,平均37.2岁。受伤原因:刀刺伤22例,钝性伤4例;破裂部位:右心室9例,右心房10例,左心室4例,左心房1例;合并损伤:肺裂伤合并血气胸18例,血胸2例,肋骨骨折4例,膈肌破裂2例,纵隔血肿2例,迟发性心包填塞1例(2个月)人院急诊手术25例;先行胸腔闭式引流,观察有大量出血再行开胸手术2例;迟发性心包积血心脏超声示左心室心肌裂口行急诊手术1例;1例人院后死亡。手术患者均在气管插管静脉复合麻醉下急诊手术,其中,1例在急诊室开胸手术,经左胸前外侧切口14例,经右胸前外侧切口10例,右前外侧切口加横断胸骨切口1例;心脏裂口长度1~3 cm,平均2 cm。心脏裂口位于右房、右室、左房者用3-0涤纶线或普通丝线间断缝合,位于左室者用3-0涤纶线带毡片缝合,同时处理合并损伤。术毕用温生理盐水冲洗心包腔及胸腔,心包开窗,安置胸腔闭式引流后关胸。从入院到手术开始的时间15~92 min,平均32 min。
　　2 结果
　　25例手术患者1例术后存活9 d因肾功能衰蝎死亡,其余24例患者均痊愈出院。其中1例左心室前后贯通伤患者,修复后人工心脏按摩38 min,电击除颤6次后心脏复跳,术后昏迷12 d,经戴冰帽、脱水、气管切开、鼻饲、抗感染等综合治疗于40 d后痊愈出院。
　　3 讨论
　　和平时期引起心脏破裂的原因多为车祸、锐器刺伤、高处坠落、医源性损伤(外科手术、导管检查等)。心脏破裂患者病情变化快,死亡率极高。穿透伤性心脏损伤患者在入院前有50%~80%已经死亡,若能幸存到达医院,经积极处理,预后较好[1]。根据受伤患者入院时的临床表现,可细分为三种临床类型:存在胸壁开放伤口,生命体征正常者为亚临床型;生命体征异常者为临床型。根据临床型伤员的临床表现特点不同,又可分为两型:循环障碍,颈静脉怒张或有Beck三联征者为心脏压塞型;循环障碍,胸壁伤口大,伴有伤侧大量血胸的表现者为失血休克型[2]。本组中属亚临床型者8例,心脏压塞型8例,失血型休克型10例。
　　亚临床型由于早期生命体征平稳,无典型的Beck三联症,仅有胸部外伤史和胸部较小的伤口,容易被临床医生忽视,延误诊断和处理,造成严重的后果;因此,凡有心前区胸部,颈部和上腹部的贯通伤都应怀疑心脏损伤[3];对疑似心脏外伤的患者,观察不宜过久,诊断方式力求简单易行,超声心动图在诊断心脏损伤、心包压塞方面有很大的价值[4],一旦确诊后应积极急诊手术,才是抢救成功的关键。我们曾遇到因过多检查力求确诊而耽误抢救机会的病例。
　　凡是胸前和背部心脏投影区及近投影区(如剑突下)受伤者,结合失血性休克和大量血胸或急性心包填塞表现,或经心脏超声提示伴心包积液均为急诊探查指证,应选择能尽快接近并充分暴露心脏和大血管损伤处的切口。一般以第4或第5肋间前外侧切口为宜,从伤口侧进胸,必要时可辅以横断胸骨切口;剑突下伤口可探及伤口方向后决定开胸方式,快速开胸以后,可根据患者情况施以不同处理,对于亚临床型,循环稳定,需逐步的暴露术野,在未做好准备之前切勿将心脏表面的血块盲目清除,防止将心脏破口凝血块清除,加剧出血,造成术野显露不清,延误手术时间。对于心脏压塞型和失血性休克型患者需尽快打开心包,心脏空虚、停搏时,可选择在加快输血输液的同时,用小圆针3-0丝线8字大致缝合伤口,切勿盲目钳夹伤口,造成伤口扩大;并立即心脏按摩、电击除颤,减少脑缺氧时间,待循环稳定之后用带垫片涤纶线仔细缝合修补[5]。在心脏跳动、伤口喷血时,可用手指压迫止血,边退边缝合。冠状动脉旁心脏伤口经血管下方潜行褥式缝合,冠状动脉远端分支损伤可结扎,若近侧主干损伤,应尽量修补或急诊行冠状动脉旁路移植术。修补心脏伤口后,注意心脏表面有无收缩期震颤,以避免遗漏损伤性室间隔缺损。如果患者生命体征微弱,疑有严重的心脏压塞或心脏破口大而出血汹涌者,可立即在急诊室开胸抢救,本组一例患者在急诊室发现血压极低,考虑心脏破口大,出血迅速,在急诊手术室紧急开胸,见左侧胸腔内大量出血,按压住破口后给与修补,同时继续快速补液输血,保住了患者的生命。在心跳、呼吸恢复正常后,脑的复苏和肾功能维护是极其重要的。本组1例患者术后昏迷12 d,经过严密观察、对症处理后痊愈出院;另1例在术后第9天因肾功能衰竭死亡。
　　参考文献
　　[1] 王一镗,主编.急症外科学.学苑出版社,2001:706-710.
　　[2] 梁贵友,石应康,杨建,等.心脏穿通伤224例的临床分型和处理中国胸心血管外科杂志,2003,10(1):2.
　　[3] Thourani V H,Feliciano D V,Cooper W A,et al.Penetrating cardiac trauma urbant rauma center,a 22-year perspective.Am Surg,1999,65(9):811.
　　[4] 刘中民,范慧敏.卢蓉,等.心脏破裂早期诊断及处理.中华急诊医学杂志,2003,12:156.
　　[5] 殷桂林,王荣平,胡建才,等.心脏破裂伤的急救.中华胸心血管外科杂志,2007,23:104.

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