肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗

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　　【摘 要】目的：研究肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊治效果。方法：收集67例我院收治的肝门部胆管癌根治术患者，全部患者均接受R0手术切除且病情经病理证实，术式包括胆囊切除、胆管癌病灶切除，肝十二指肠韧带“骨骼化”，同时采用肝门胆管成型后胆肠Roux-en-Y吻合。结果：患者术后出现并发症总发生率为31.34%，2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障碍、5例患者肺部感染、4例患者胸腔积液、4例患者胆漏、3例患者腹腔出血。结论：肝门部胆管癌根治性切除术后并发症发生率较高，必须及早采取有效的诊断以及治疗措施以控制病情发展。
　　【关键词】肝门部胆管癌;根治性切除术;并發症;诊断与治疗
　　【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）11--01
　　肝门部胆管器由于具有特殊的生物学特性以及解剖位置，早期疾病诊出率较低，大部分患者病情得到确诊时已为晚期，因而具有较低的根治性切除率，需要联合应用广泛性肝切除根治术，根治性切除术具有较高的治疗风险且术后并发症发生率较高，严重影响患者病情好转。此次研究旨在探讨2017年1月至2018年6月在我院接受根治性切除术治疗的肝门部胆管癌患者术后并发症的诊治方式以及效果，报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 基线资料 收集67例我院收治的肝门部胆管癌根治术患者，女性31例，男性36例，38至84周岁，平均（56.8±4.1）岁，病情均经MRI、CT或者腹部超声检查确诊，可见肝内胆管扩张合并肝门部胆管占位性病变，均存在梗阻性黄疸等临床症状，依照Bismuth-Corlette分型，21例Ⅰ型患者、23例Ⅱ型患者、13Ⅲa型患者、7例Ⅲb型患者、3例Ⅳ型患者。
　　1.2 方法 全部患者均接受R0手术切除且病情经病理证实，术式包括胆囊切除、胆管癌病灶切除，肝十二指肠韧带“骨骼化”，同时采用肝门胆管成型后胆肠Roux-en-Y吻合，13例患者联合肝脏切除，包括3例肝中叶部分切除患者、2例右半肝切除患者、8例左半肝切除患者，6例患者接受尾状叶切除。
　　1.3 项目评价 统计和分析患者术后并发症发生情况。
　　2 结果
　　共计21例患者术后出现并发症，总发生率为31.34%，其中2例患者切口感染、3例患者功能性胃排空障碍、5例患者肺部感染、4例患者胸腔积液并发感染、4例患者胆漏、3例患者腹腔出血。
　　3 讨论
　　3.1 腹腔积液并发感染 肝断面组织坏死、淋巴漏、手术创面渗液等因素与腹腔积液合并感染有重要关联，患者临床表现包括腹痛、高热，全身中毒等。术后协助患者取坐位或者半坐卧位，引流充分以防出现渗液、渗血积聚现象，确保引流通畅，及时进行引流袋更换，避免出现逆行性感染现象，依照药敏试验结果以及细菌培养结果应用抗生素。禁食期间应用空肠造瘘或者全胃肠外营养，同时保证蛋白质和热量供给以使患者机体免疫力得到增强[1]。
　　3.2 腹腔出血 肝门部胆管癌根治性切除术具有较广的切除范围且手术治疗难度大，患者术后发生腹腔不同部位出血的风险较高，甚至会对其生命安全构成威胁。常见腹腔出血部位包括;手术创面渗血、淋巴结出血、肝动静脉等肝门血管出血以及应激性溃疡、胆肠吻合口出血等消化道出血。必须保证术中采取严密的止血措施，仔细进行吻合口缝扎止血操作、全层加固缝合吻合口全层能够防止发生吻合口出血现象。术中确保彻底清除淋巴结，防止淋巴结组织创面残留而且引发出血现象，术后及时处理腹腔感染、胰漏、胆漏等病症[2]。
　　3.3 胆漏 肝脏创面以及胆肠吻合口出现胆漏的几率较高，主要与患者术后营养状况、吻合技术、胆管断端情况等因素有关。确保针距合适、吻合口无张力以及吻合血运良好能够有效抑制术后胆漏发生率。术中应用超声乳化吸引刀并确保结扎可靠，将白纱布放置于肝脏创面上可降低胆漏发生率。由于漏出胆汁可由引流管引出，患者没有典型的临床表现，若腹腔内积聚大量胆汁会引发体温升高、腹胀、腹痛等表现，在CT、B超引导下进行穿刺置管引流能够取得较好的治疗效果，若效果不佳需要进行手术探查。确保外科引流的有效性并采取有效的营养支持以及抗感染治疗可取得理想的治疗效果[3]。
　　3.4 肺部感染 患者有吸烟史为肺部感染的重要危险因素，术后切口疼痛容易导致患者出现咳痰困难，会加大肺炎以及肺不张发生率。需观察患者是否存在咳痰、咳嗽、持续性高热等症状，同时掌握其血气分析情况。
　　3.5 功能性胃排空障碍 术后患者拔除胃管或者进食后容易出现恶心呕吐、呃逆以及上腹部胀满等表现，腹部查体患者有压痛感以及上腹膨隆等症状，上消化道造影检查可见造影剂在患者胃内滞留，胃蠕动明显减弱或者消失，则患者出现功能性胃排空障碍的可能性较大，引发因素包括吻合口重建时间过长、严重腹腔感染、低蛋白血症、营养不良、贫血、手术创伤、神经因素以及精神因素等，为了加快患者病情好转，应采取以下干预措施：禁食，同时确保胃肠减压引流畅通，观察引流量以及引流液性状;保证充足热量供给，及时纠正电解质、水失衡，保证营养供给，若患者胃肠功能持续异常可通过置入鼻饲管为其提供肠内营养;给予患者胃肠动力药物并鼓励患者适量活动;配合中药以及针灸治疗;对患者加强饮食指导，逐渐增加进食量以及食物浓度。
　　3.6 切口感染 切口感染引发因素主要包括腹膜炎、胆汁漏、缝合不佳以及胆汁污染切口等，术前必须采取有效的胆道感染控制措施，确保合理应用抗生素。密切观察患者切口是否存在脓性分泌物并及时处理，及时更换渗湿敷料，补充新鲜血浆以及蛋白，为患者制定合理科学的饮食计划和方案，保证营养供给，有助于加快伤口愈合。
　　参考文献
　　胡骁，胡维昱，孙传东，孙琳，等.肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，（4）：206-209.
　　张军帅.关于肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的治疗相关探究[J].数理医药学杂志，2017，30（7）：1005-1006.
　　丁向民，蒋国庆，柏斗胜.肝门部胆管癌并发症的预防[J].国际外科学杂志，2017，44（7）：490-492.
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