中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展

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　　 【摘要】 肺栓塞是一种临床常见病，其致死风险较高，患者预后较差。肺栓塞根据其死亡风险分为低危、中危、高危，中危肺栓塞介于低危肺栓塞与高危肺栓塞之间，但临床上关于中危肺栓塞的诊断方法与低危、高危肺栓塞基本一致。而关于肺栓塞早期危险分层、治疗方案选择尚存在争议，如何科学合理划分肺栓塞的危险层级及如何选择最佳的治疗方案关系到肺栓塞患者的预后结局。本文主要是针对肺栓塞的危险分层、中危肺栓塞的诊断方法、中危肺栓塞的治疗手段等进行阐述和分析，以期为中危肺栓塞的临床诊治提供参考依据。
　　 【关键词】 中危肺栓塞; 诊断; 治疗方案; 危险分层
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.088 文獻标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）03-0-03
　　 肺栓塞是一种由内源性栓子或外源性栓子导致肺动脉及其分支堵塞而引发的肺循环障碍等一系列临床病理生理改变综合征，其栓子多来源于静脉系统或右心，与深静脉血栓形成密切相关，临床上认为肺栓塞与深静脉血栓实质上是同种疾病过程，只是分布于不同的部位[1-3]。肺栓塞的临床特征主要为呼吸、循环双重障碍，临床表现以胸痛、呼吸困难为主，如患者未能得到及时治疗，易对患者的生命安全构成严重威胁。而临床上认为，肺栓塞经及时诊断和积极规范治疗，其血栓栓塞可实现完全再通，肺栓塞是可治愈的疾病，故临床上需对肺栓塞进行早期诊断，并给予及时治疗[4-5]。肺栓塞患者往往缺乏典型的临床症状，临床诊断时易出现误诊、漏诊，中危肺栓塞介于低危肺栓塞、高危肺栓塞之间，临床上需对其予以重视。本文主要是针对肺栓塞的危险分层、中危肺栓塞的诊断方法、中危肺栓塞的治疗手段等方面作综述，以期为中危肺栓塞的早期诊断和及时治疗提供借鉴和帮助，现综述如下。
　　1 中危肺栓塞的危险分层
　　 肺栓塞的危险分层标准尚未统一，关于如何准确对其危险层级进行划分尚存在较大的争议，欧洲心脏病学会于2000年发表了关于肺栓塞的诊治指南第1版，首次提出根据肺栓塞患者的血流动力学状态将肺栓塞划分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞、非大面积肺栓塞，但这种分级标准容易导致临床医师在诊断肺栓塞时将肺内血栓体积、分布情况等作为判断肺栓塞病情严重程度的依据，导致其病情评估不够科学合理。而在2008年，欧洲心脏病学会对肺栓塞诊治指南第1版进行了修订，该次修订主要是根据肺栓塞早期死亡风险划分危险层级，首次将肺栓塞划分为低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞[6-7]。随着肺栓塞临床研究的不断深入，欧洲心脏病学会再次于2014年针对2008年修订的肺栓塞危险分层标准进行修订，进一步对肺栓塞危险分层概念予以强化，并将肺栓塞患者的血流动力学情况、简化肺动脉栓塞严重指数、右心室心肌损伤这3项指标纳入危险评估标准中，同样将肺栓塞划分为低危肺栓塞、中危肺栓塞、高危肺栓塞，将存在持续低血压或休克的患者归为高危，将简化肺动脉栓塞严重指数≥1分的患者归为中危，同时，还对中危肺栓塞患者进一步划分危险层级，根据肺栓塞患者的右心室心肌损伤情况和右心功能将中危肺栓塞划分为中高危肺栓塞（右心室心肌损伤标记物与右心功能标记物均为阳性）、中低危肺栓塞（右心室心肌损伤标记物与右心功能标记物二者之中至少有1个为阴性）[8]。
　　2 中危肺栓塞的诊断方法
　　 中危肺栓塞缺乏特异性的临床症状，临床上多通过患者症状、体征、实验室检查、物理检查等方法进行综合诊断。
　　2.1 临床症状及体征
　　 肺栓塞患者的临床表现主要取决于其肺动脉栓塞范围大小、发作速度、心肺基础状态等，中危肺栓塞患者多伴随有呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等症状，其体征主要为呼吸急促、心动过速、皮肤发绀、肺部有湿啰音，但临床上普遍认为，以上症状、体征并不具备特异性，不仅仅只在中危肺栓塞患者中出现，临床症状及体征仅可作为肺栓塞诊断时的参考依据。
　　2.2 实验室检查
　　2.2.1 血气分析 中危肺栓塞患者往往会出现低氧血症，经血气分析可见患者存在低氧血症，其肺泡-动脉的血氧分压差值增大，但由于肺栓塞在老年人群中较多见，合并基础心肺疾病的老年患者其血气状况多易出现异常，因此，在对中危肺栓塞患者进行血气分析时，还应综合考虑患者的合并基础疾病，考虑到其血气分析假阳性或假阴性的可能[9-10]。
　　2.2.2 血浆生物学标志物
　　2.2.2.1 D-二聚体 临床上多认为，肺栓塞的发生可能与D-二聚体水平增高有关，D-二聚体是一种纤维蛋白单体经纤溶酶水解之后的产物，属于纤溶标记物。通常情况下，血浆中的D-二聚体水平不足200 μg/L，一旦机体出现栓子、栓塞，D-二聚体往往会急剧增高。反过来说，当患者机体内血浆D-二聚体水平出现增高后，其血液往往处于高凝状态，导致患者血管内血流速度缓慢，在肺动脉血管内易形成栓子，引发肺栓塞，故临床上认为，可通过检测肺栓塞患者的D-二聚体水平来辅助诊断肺栓塞。在陈丽倩等[11]研究中，诊断74例急性肺动脉栓塞患者临床资料进行回顾性分析，根据欧洲心脏病学会2008年修订的肺栓塞危险分层标准划分为高危组、中危组、低危组，研究发现，随着危险层级越高，肺栓塞患者的D-二聚体水平越高，健康对照组、低危组患者、中危组患者、高危组患者的D-二聚体水平分别为（1 845.20±939.56）μg/L、（4 405.27±2 356.68）μg/L、
　　（4 360.63±2 675.40）μg/L、（16 817.00±6 878.66）μg/L，差异有统计学意义（P<0.05），得出“D-二聚体可用于肺栓塞诊断及危险层级划分中，其诊断价值较高”的结论。
　　2.2.2.2 心肌损伤标志物 肺栓塞患者的血栓栓子多来源于右心室，患者多伴随有右心室扩张、心肌损伤，故临床上认为采用心肌损伤标志物检测可在一定程度上辅助诊断肺栓塞。缺血修饰白蛋白是一种常用的心肌缺血性损伤标志物，可对心肌缺血状况予以灵敏反映。当心肌发生缺血反应时，自由基对血清白蛋白的氨基酸序列造成破坏，导致白蛋白与过渡金属结合的能力发生异常改变，产生缺血修饰白蛋白，可作为当前心肌缺血损伤的理想生化标志物。在黄国华[12]的研究报道中，针对30例肺栓塞确诊患者与30例健康志愿者的缺血修饰白蛋白水平进行比较后发现，肺栓塞患者的缺血修饰白蛋白水平明显高于健康志愿者，而中危肺栓塞患者的缺血修饰白蛋白水平明显高于低危肺栓塞患者，得出“缺血修饰白蛋白水平越高，肺栓塞患者危险分层越高，可将缺血修饰白蛋白作为肺栓塞的辅助诊断标志物”的结论。 　　2.3 物理检查
　　2.3.1 胸部X线 胸部X线是肺部病变的主要诊断方法，在胸部X线图像中，肺栓塞患者多表现为肺部存在斑片状阴影、心脏扩大等，但其影像学表现并无特异性，容易被误诊为其他肺部病变、冠心病等，尤其是老年肺栓塞患者，其经X线检测的特异度较低，故胸部X线无法对肺栓塞进行确诊或排除肺栓塞，仅用于肺栓塞鉴别诊断中，作为辅助诊断手段。
　　2.3.2 心电图 肺栓塞患者经心电图检查可见窦性心动加速，其右心负荷加重，心电图中可见S波、Q波、T波改变，心电轴发生右偏，这主要是因为发生肺栓塞后，患者肺动脉突發堵塞，肺动脉压相应增高，导致右心室负荷增加，在心电图中会有相应表现，故心电图可在一定程度上反映肺栓塞患者的病理生理改变，但由于心电图的表现相对多变，也容易将肺栓塞与冠脉综合征相互混淆。在孙文学等[13]的研究报道中，针对不同危险分层的急性肺栓塞患者实施24 h心电图检查，按照Daniel心电图评分系统进行计分，研究发现，中危肺栓塞组、高危肺栓塞组患者的Daniel心电图评分均高于低危肺栓塞组，而在ROC曲线分析中，Daniel心电图评分对肺栓塞的预测AUC值为0.733，95%可信区间为0.664～0.802，说明Daniel心电图评分可在一定程度上对肺栓塞的危险分层进行划分。
　　2.3.3 超声心动图 超声心动图是一种无创性检查方法，主要是利用超声波对心脏及大血管进行检查，可对患者实施实时床边监测，如超声心动图中可见患者右心室负荷加重、肺动脉高压、室比运动减缓，可怀疑为肺栓塞。在吴棘等[14]的研究报道中，采用超声心动图对低危、中危、高危肺栓塞的右心功能进行检查后发现，中危组肺栓塞患者的右心室Tei指数、右心室舒张期末及收缩期末容积均大于低危组，而小于高危组，研究认为，超声心动图可灵敏反映肺栓塞患者右心功能变化。但在临床诊断时，由于老年肺栓塞患者采用超声心动图检查易出现假阳性，故对老年患者使用超声心动图检查时需谨慎诊断。
　　2.3.4 CT检查 CT检查是一项无创影像学检查方法，在肺栓塞患者的CT图像中多可见肺动脉低密度充盈缺损，此为直接征象，还可见楔形密度增高影、远端肺血管分支减少、肺动脉扩张等间接征象。随着螺旋CT机的应用，CT诊断肺栓塞的准确性得到提高，多层螺旋CT具有较高的分辨率，可快速完成扫描，对患者肺动脉分支予以清晰显示，还可通过螺旋CT机自带的后处理软件完成对CT图像的三维立体重建，有利于减少患者CT图像中的呼吸运动伪影，提高图像质量。在刘建华等[15]的研究中，采用螺旋CT肺血管造影对肺栓塞患者进行检查，检查后发现，肺栓塞高危患者可见肺动脉管腔完全闭塞，肺栓塞中危患者可见肺动脉异常主要位于血管中央，周围有对比剂环绕，肺栓塞低危患者可见肺动脉管腔内充盈缺损不规则，偏向管壁一侧，边缘不光滑，在该研究报道中还对健康志愿者与肺栓塞患者的心功能参数进行比较，研究发现，肺栓塞患者的右心最大短轴直径和最大横截面积均高于健康志愿者，其左心最大短轴直径和最大横截面积则与健康志愿者无明显差异，说明肺栓塞对右心室结构造成影响。
　　3 中危肺栓塞的治疗手段
　　 中危肺栓塞的治疗手段主要包括对症处理（降压药物、血管活性药物等）、抗凝治疗、溶栓治疗等，美国胸科医师协会第九次肺栓塞抗凝与溶栓会议提出“抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，对于血流动力学不稳定患者，还应实施溶栓治疗”。
　　3.1 抗凝治疗
　　 由于肺栓塞患者的血栓来源于深静脉血栓，故临床上认为，肺栓塞患者可采取抗凝治疗作为基础，通过抗凝治疗，促使患者血小板聚集减少，有利于减少凝血反应，减少血栓栓子的形成，有利于延缓肺栓塞患者的病情进展。相对于溶栓治疗，单纯抗凝治疗对患者右心功能改善效果不理想，但两者远期对肺灌注指标没有明显差别，故临床上主张对中危肺栓塞患者实施抗凝治疗[16-17]。肺栓塞患者的抗凝药物种类较多，多推荐肠外抗凝剂治疗，具体选择时还应根据患者具体情况决定，往往需要监测患者的血浆抗Xa因子水平，以及时调整给药剂量。通常情况下，肺栓塞患者使用低分子肝素抗凝治疗时无需监测凝血功能。但对于肾功能受损患者，则建议监测其凝血功能。如患者肾功能受损，则应首选普通肝素，如患者肾功能正常，可优先选择低分子肝素抗凝治疗。近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（NOACs）用于肺栓塞治疗提供了证据，常用药物主要有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班等，这类药物治疗肺栓塞的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全，抗凝治疗时间建议控制在3个月左右，但由于老年患者抗凝治疗时易发生出血事件，故应注意对老年患者进行加强监护。
　　3.2 溶栓治疗
　　 溶栓治疗主要是采用溶栓药物，促使血管中的栓子快速溶解，从而解除血管阻塞情况，使患者血液循环恢复正常，有利于改善肺栓塞患者的右心功能，避免休克和死亡。溶栓药物主要有尿激酶、瑞替普酶等，其中，尿激酶属于非特异性纤溶酶原激活剂，而瑞替普酶属于特异性纤溶酶原激活剂，二者区别在于非特异性与特异性，相比于尿激酶，瑞替普酶可选择性作用于血管栓子和纤溶酶原，对患者全身纤溶酶原活性的影响相对较小，可快速起效[18-21]。但临床上关于肺栓塞患者采取溶栓治疗尚存在较大的争议，部分学者认为，肺栓塞患者经抗凝治疗可延缓病情进展，但抗凝药物无法有效提高患者的栓子溶解效果，对于病情严重累及到右心功能的患者，单纯抗凝无法有效改善患者右心功能，患者病情容易恶化，故可在抗凝治疗的基础上对肺栓塞患者实施溶栓治疗;也有学者认为，中低危肺栓塞患者的血流动力学相对稳定，采取溶栓治疗对其血流动力学的改善效果有限，而风险较高，且这类患者的肺部供血复杂，肺动脉栓塞后支气管动脉可进行代偿性灌注，无需溶栓治疗，中低危肺栓塞患者治疗首选抗凝治疗，而对于高危肺栓塞患者需严密监测其血流动力学，如患者血流动力学出现失代偿迹象，再立即行补救溶栓治疗[22-25]。 　　4 结论
　　 尽早诊断、及时治疗是改善中危肺栓塞患者预后的关键，临床上应结合临床症状及体征、实验室检查、影像学检查、心电图等多种诊断手段对中危肺栓塞予以早期诊断，并根据患者具体情况为其选择合适的抗凝药物和溶栓药物，而为进一步改善中危肺栓塞患者的预后结局，临床上还应继续深入研究。
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