不典型心肌梗死35例临床特点分析
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【摘要】 目的 探讨不典型心肌梗死的临床特点。方法 回顾分析35例患者的临床资料。结果 本组35例入院时分别诊断为:支气管炎2例,肺心病6例,高血压病10例,急性胃炎7例,肺部感染5例,感染性休克3例,脑梗死2例,发病到入院2 h~3 d入院。本组35例中治愈出院30例,好转自动出院4例,死亡1例。结论 对不典型病型,及时做心电图,结合酶学及血沉等作综合分析,可使AMI的漏、误诊率大大的降低,使患者得到及时入院治疗,以致降低死亡率。
【关键词】不典型心肌梗死;特点;心肌酶谱;心电图
急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症之一,典型AMI临床上诊断并不困难,但临床上相当一部分患者呈无胸痛性,极易误诊。现对我院收治的不典型AMI患者35例的临床特点进行分析,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组35例不典型AMI,其中男20例,女15例;年龄52~85岁。原发疾病:冠心病8例,慢性支气管炎病2例,糖尿病3例,高血压病10例,胃病史7例,头晕病史5例。35例中发病以前均无典型心绞痛发作史。本组病例均符合以下条件:无胸痛而以其他症状就诊;心电图检查有进行性ST-T改变;实验室检查有酶学及血沉增高的改变。
1.2 临床表现 本组35例中,以胸闷、气喘、咳嗽为主者10例,阵发性上腹痛、恶心、呕吐胃肠道症状为主者7例,以头晕、心悸为主者3例,昏厥者2例,休克者3例,呼吸困难者5例,意识障碍者5例。梗死部位:广泛性前壁8例,下壁10例,前间壁6例,后壁6例,前壁5例。合并症:窦性心动过速10例,完全性房室传导阻滞2例,室性早搏7例,心源性休克6例,心功能不全5例,肺部感染5例。
1.3 心电图改变 梗死型Q波形成,ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置,并且有规律性动态演变21例。无明显ST段抬高10例,延缓出现梗死图形4例。常规导联不显示梗死图形2例,仅ST-T变化,无Q波3例,2例心内膜下,3例下壁再梗。频发性室性早搏10例,房性早搏2例,室性心动过速3例,窦性心动过缓3例,Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)7例,Ⅱ度AVB 5例,Ⅲ度AVB 1例。
1.4 心肌酶谱 35例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST),乳酸脱氢酶(LDH)及乳酸脱氢酶同工酶(LDH1),除3例升高不明显外,其余均符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
2 结果
本组35例入院时分别诊断为:支气管炎2例,肺心病6例,高血压病10例,急性胃炎7例,肺部感染5例,感染性休克3例,脑梗死2例,发病到入院2 h~3 d入院。本组35例中治愈出院30例,好转自动出院4例,死亡1例。
3 讨论
3.1 AMI多见于老年人,其临床表现不典型,是威胁老年人生命健康的急症、重症。其不典型的原因为:老年人往往有脑动脉硬化和中枢神经系统退行性变及交感神经痛觉纤维病变,使痛觉传入受阻,导致痛觉阈值升高;心力衰竭后颈动脉窦反应迟钝,脑缺氧痛觉反射中枢被抑制。冠状动脉管腔狭窄逐渐形成,心肌长期缺血缺氧,代偿性侧支循环形成,AMI后不引起疼痛;老年人冠状动脉硬化较重,长期心肌缺血、心肌纤维化以及心脏淀粉样变性和退变,使心脏的储备能力低下,脑动脉硬化和脑动脉供血不足,对疼痛敏感性降低。心肌梗死面积较小,向血中释放的致痛物质较少,不足以引起疼痛。以腹部疼痛伴恶心、呕吐为首发症状是因为迷走神经传入纤维感受器多位于心脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经是心脏后下壁梗死产生腹痛及恶心、呕吐的原因。当发生AMI后病发严重心律失常、泵衰竭、低血压、休克、脑血管意外时可部分或全部掩盖疼痛。
3.2 心电图表现不典型 无明显ST段抬高:见于:在急性下壁AMI中,由于心电图肢体导联距离心脏较远,早期轻微的变化在肢体导联上不易辩出,使得一些下壁AMI患者Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高不明显;AMI中可有40%~50%不出现ST段抬高,而表现为ST段压低型;常规12导联以外有ST段抬高的空间向量,而在12导联心电图中不能体现。ST段抬高时间短,心电图遗漏;延缓出现梗死图形。
3.3 有糖尿病患者并发AMI多不典型,患者常出现无痛性心肌梗死及心电图有ST段低平,却无心绞痛表现。自主神经的病变是糖尿病的常见并发症,对于不同性别、不同的年龄的糖尿病患者其心血管病的发病率明显高于非糖尿病患者;有慢性支气管炎病史并发AMI的类患者不仅抵抗力差,而且心肺功能代偿能力差,一旦出现感染可使体内水份丢失,导致循环血量减少,使心肌产生缺血缺氧和冠状动脉内膜受损而诱发心肌梗死。我们认为对突然出现如下症状的应考虑AMI:难以解释的胸闷、胸痛;头晕、晕劂、抽搐;上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓;既往无或有轻微心功能不全者突然出现心衰、休克;慢性支气管炎突然呼吸困难而不能用肺部感染解释的;原有高血压突然下降、出冷汗;无诱因的肩背部痛,对症治疗效果差;新近出现的心律失常,无其他疾病可以解释时,应警惕不典型AMI。对既往有糖尿病或慢性支气管炎者出现以上症状更应注意,须立即描记心电图及检查血清心肌酶学,并给予动态观察,以防漏诊,延误治疗。
综上所述,表现典型的AMI临床很常见,其临床征状不典型,预后较差,病死率高,要特别警惕无胸痛性AMI的发生。对不典型病型,及时做心电图,结合酶学及红细胞沉降率等作综合分析,可使AMI的漏、误诊率大大的降低,使患者得到及时入院治疗,以致降低死亡率。
参考文献
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[2] 林荫庄.老年急性心肌梗塞临床特点、附135例临床分析.临床荟萃,1995,10(15):692.
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