脑卒中合并上消化道出血的临床护理体会

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　　【摘要】 目的 总结脑卒中合并上消化道出血的护理特点。方法 对100例脑卒中合并上消化道出血患者实施严密的病情观察,避免引起颅内压增高的因素,进行有针对性的护理。结果 死亡38例,上消化道出血100例,脑疝12例,器官功能衰竭18例。结论 早期发现、积极有效的治疗及护理可降低脑卒中并发上消化道出血患者的死亡率。
　　【关键词】脑卒中;上消化道出血;护理
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.01.178
　　作者单位:467000平顶山市第二人民医院
　　
　　上消化道出血是急性脑血管病常见严重并发症之一,由于这种严重并发症,有时出现大量或反复出现难以控制的出血,迅速导致循环衰竭,极易加重脑部病变,使症状加重形成恶性循环[1]。本院自2001年1月至2009年12月收治的脑卒中合并上消化道出血602例,发生上消化道出血100例,现就护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 脑卒中患者602例,出现上消化道出血100例,男50例,女50例,年龄39~85岁,平均62岁。其中脑出血58例,脑梗死42例。
　　1.2 诊断标准 原发病按全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准确诊并全部经头颅CT、MRI检查证实[2]。上消化道出血者依据呕血和(或)黑便,意识障碍加重,心率加快,血压降低,血红蛋白降低等确诊。
　　1.3 消化道出血时间 发病后1~7 d 30例,8~14 d 51例,>15 d 19例。
　　1.4 治疗 除按脑卒中常规脱水、降颅压、抗感染治疗外,均给予洛赛克40 mg,2次/d静脉滴注,抑酸治疗[3]。
　　2 结果
　　死亡38例,上消化道出血100例,脑疝15例,多器官功能衰竭18例。其余均病情平稳,肢体功能部分恢复。
　　3 护理
　　3.1 出血期护理 ①绝对卧床休息至出血停止;②烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂;③耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张、恐惧心理;④污染被服应随时更换,以避免不良刺激;⑤迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用;⑥注意保暖;呕血护理 a.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸;b.行胃管冲洗时,应观察有无新的出血。
　　3.2 一般护理 ①口腔护理出血期禁食,需清洁口腔2次/d。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味;②便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮;③饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;出血后3 d未解大便患者,慎用泻药;④使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规;⑤使用特殊药物,如施他宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副反应时,应及时报告医师处理。
　　3.3 饮食护理 少量出血无呕吐者,可给温凉、清淡的流质,以减少胃收缩运动并可中和胃酸。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,注意少量多餐,大出血者应禁食。如病情稳定后,可抬高床头或鼓励患者下床活动,因体位变化可引肠道反射而促进肠蠕动,加快肠内容物排出。另外以脐为中心,沿腹部四周顺时针方向做环形按摩,或做深呼来挤压,刺激肠道,使其加速蠕动,也可针刺足三里,加速胃肠运动,并可服用胃动力药如吗叮啉等。可根据出血量多少,出血处于活动期、愈合期、恢复期,决定禁食、给予鼻饲流质、半流质或饮食。笔者主张营养要素饮食,并且少食多餐,忌酸、冷、硬饮食,以营养丰富易消化、产气少饮食较适宜。总之,早期进行胃肠道内营养,能有效地预防上消化道出血。
　　3.4 心理护理 患者意识清或昏迷转为清醒后,因偏瘫或失语,患者常有急躁不安和恐惧害怕的心理状态。家属或患者误认为患了脑出血,不是死亡就是瘫痪,因而悲观失望情绪十分严重。本组病例有一半患者出现这种心理状态,护理人员以热情和蔼的态度对待患者,耐心解释,讲解同种病例好转的例子,以取得患者及家属的充分配合。
　　3.5 预防感染 留置胃管,伴消化道出血禁食的患者加强口腔护理,每日用生理盐水或银花液清洁口腔,对长期卧床,神志不清者,保持皮肤干燥,大便失禁者,经常用温水清洗肛周,并涂以四环素软膏,保护肛周皮肤,定时翻身,应用气垫床预防皮肤受压和褥疮的发生。
　　4 恢复期的临床护理
　　4.1 积极做好患者营养状况的评估 认真收集患者饮食资料:①饮食习惯,每日餐次、时间、摄食量和食物种类等;②常用的食物、补品及目前的用药情况对饮食的影响;③对食物的偏忌;④进食方式改变如鼻饲、静脉营养对饮食护理的要求;⑤食物的来源,鼻饲患者保证营养餐供给4次/d,每餐之间可加牛奶、果汁的补充。
　　4.2 促进胃肠道运动 如病情允许,可抬高床头或鼓励患者下床活动,因体位变化可引肠道反射而促进肠集团式蠕动,加快肠内容物排出。另可以脐为中心,沿腹部四周顺时针方向做环形按摩,或做深呼吸来挤压,刺激肠道,使其加速蠕动,也可针刺足三里,加速胃肠运动,并可服用胃动力药如吗叮啉等。
　　4.3 预防并发症 调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及输注速度,一般鼻饲液如米汤以35℃~37℃为宜,初起应用鼻饲速度宜慢(40~50 ml/h)剂量宜小(500 ml/d),如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度”直至患者适应耐受。由于鼻饲管较细,应经常用温开水冲洗保持其通畅。加强饮食卫生及鼻饲用具的清洁消毒,确保输注系统各环节不被污染。
　　4.4 健康教育及出院指导 ①保持良好的心境和乐观主义精神,正确对待疾病;②注意饮食卫生、合理安排作息时间;③适当的体育锻炼、增强体质;④禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物;⑤在好发季节注意饮食卫生,注意劳逸结合;⑥对一些可诱发或加重溃疡病症状,甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。
　　参考文献
　　[1] 胡维铭,王维治.神经内科主治医师700问.中国协和医科大学出版社,2001:508.
　　[2] SeppoJ,Carlos S,Kase.Advancesin intracerebral hemorrhage management.Stroke,2006,37:307.
　　[3] Pual T,Rdiger K.Classification and pathogenesis of cerebral hemorrhages after thrombolysis in ischemic.Stroke,2006,37:556.

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