女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的治疗分析
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【摘要】 目的 探讨女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻的治疗方法。方法 对2005年6月至2009年8月期间16例女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻患者采用经尿道电切结合术后膀胱内药物灌注治疗,回顾性分析其临床资料。结果 16例手术均顺利完成。术后随访6~30个月,其中14例症状消失,一次治愈率87.5%;2例复发者再次行电切治疗,随访至今,疗效满意。随访期间内未发现恶变者。结论 膀胱颈梗阻是导致女性腺性膀胱炎的重要病因,膀胱镜尿道镜结合尿流动力学检查为诊断该病的可靠手段,经尿道电切术加膀胱腔内灌注治疗是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】腺性膀胱炎;膀胱颈梗阻;诊断治疗学;膀胱灌注
2005年6月至2009年8月,我们收治女性腺性膀胱炎合并膀胱颈梗阻患者16例,采用经尿道膀胱病变电切加经尿道膀胱颈电切术治疗,术后结合膀胱内药物灌注治疗,疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组16例,年龄45~72岁,平均53岁。病程3~9年。全组病例均表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,伴肉眼血尿或镜下血尿7例,伴有排尿踌躇、尿流缓慢、尿不尽感等排尿困难症状9例。全部患者均经详细询问病史及体格检查,排除妇科疾病及神经源性膀胱尿道障碍性疾病。尿常规检查:WBC+~+++11例;B超检查:3例合并双肾轻度积水,1例合并双肾中度积水;残余尿量30~350 ml;最大尿流率(Qmax)6.8~12.5 ml/s,平均9.0 ml/s。膀胱镜检查:全部患者均见不同程度的膀胱小梁形成,膀胱颈后唇呈堤坝样抬高,其中膀胱颈口环形狭窄者5例。膀胱病变主要位于膀胱三角区、膀胱颈及后尿道,呈乳头状瘤型、片状山丘样透明滤泡型以及乳白色绒毛样水肿型,乳头或滤泡无血管进入。16例均经活检确诊为腺性膀胱炎,膀胱颈组织活检则为纤维组织增生及慢性炎症改变。
1.2 方法 本组16例均采用经尿道电切,膀胱病变电切范围包括肉眼可见病变周围2 cm正常黏膜,深达浅肌层,创面予以电凝止血。对输尿管口周围病变,尽量勿损伤输尿管开口,电切深度达黏膜下层,防止损伤输尿管膀胱壁间断的肌层,以免术后发生输尿管口狭窄或反流,必要时可预先插入双J管作为指示。最后电切膀胱颈后唇5~7点组织,深达环肌层,对膀胱颈环形狭窄者则联合切除3、9、12点之狭窄组织,电切结束后达到颈口充分敞开,膀胱三角区与后尿道成一平面。术后留置三腔导尿管3~5 d。术后一周开始灌注丝裂霉术30 mg加生理盐水50 ml,或吡柔比星30~40 mg加生理盐水50 ml,1次/周,共8次,以后改为1次/月,共10次。术后每3~6个月行膀胱镜复检。
2 结果
16例手术均顺利完成。全部病例经尿道电切结合术后膀胱内药物灌注治疗后症状消失,14例治愈,原有的尿路刺激症状、肉眼血尿基本消失,膀胱镜检查显示膀胱黏膜较平整、血管纹理转清晰,活检未发现异常细胞,术后排尿通畅,最大尿流率(Qmax)>15 ml/s,一次治愈率87.5%,2例好转,手术后8~18个月复发,膀胱镜检发现膀胱三角区再发透明滤泡样改变,再次行经尿道电切治愈。随访期内未发现有恶变者。16例患者获得随访6~30个月,平均20个月。术后每3~6个月复查膀胱镜。应用丝裂霉素、吡柔比星治疗期间,肝、肾功能无明显变化。
3 讨论
腺性膀胱炎是一种膀胱黏膜的增生和化生同时存在的病变,发病原因可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻等诱发因素刺激有关,近几年发病率有增多趋势[1]。慢性刺激使膀胱基底细胞增生,形成细胞巢,并向固有层生长,称为Brunn巢,进而巢中心退化囊性变,充以黏液,即称为囊性膀胱炎;囊壁上皮还可化生为柱状上皮或立方上皮,分泌黏液,则称为腺性膀胱炎。一组研究数据表明ras基因在腺性膀胱炎及膀胱腺癌中的表达的一致性,证实腺性膀胱炎为膀胱腺癌的癌前病变[2]。女性膀胱颈梗阻主要病因系膀胱颈部长期受到慢性炎症刺激,导致纤维组织增生、硬化、膀胱颈部肌肉肥厚,从而引起膀胱出口梗阻。女性腺性膀胱炎常与膀胱颈梗阻同时存在,二者均与膀胱尿道长期慢性炎症刺激有关,国内学者报告75.0%女性腺性膀胱炎患者合并膀胱颈梗阻[3],本组16例女性腺性膀胱炎患者均合并不同程度膀胱颈梗阻,显示了膀胱颈梗阻与女性腺性膀胱炎的深刻关联性。我们分析,梗阻和感染互为因果,导致了腺性膀胱炎的发生,膀胱颈梗阻所致的慢性尿潴留,易引起膀胱感染,且增加了尿源性化学物质对膀胱颈的刺激,进而诱发移行上皮化生,形成腺性膀胱炎;而腺性膀胱炎反过来又使膀胱颈部受到长期慢性炎症刺激,则又导致膀胱颈梗阻的形成。
本病的临床表现无特异性,主要为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状及无痛性血尿或镜下血尿,常伴有排尿踌躇、尿不尽感等排尿困难症状,抗炎治疗效果不佳,临床中易误诊漏诊,以往常被归入尿道综合征或现在的膀胱过度活动症。B超检查仅表现为膀胱壁增厚或膀胱内占位性病变,且检出率低。确诊主要依靠膀胱镜检查加活检。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区,膀胱颈部及输尿管口周围。镜下表现可分为[4]:①滤泡样或绒毛样水肿型,表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛样增生,临床以此类型为常见;②乳头状瘤样型,表现为带蒂的乳头状物,但乳头或滤泡无血管进入,可与乳头状瘤鉴别;③慢性炎症型,表现为局部粘膜粗糙,水肿充血或糜烂;④粘膜无显著改变型,粘膜大致正常,随机活检时发现,容易漏诊。同时合并合并膀胱颈梗阻时,镜下可见膀胱有不同程度的膀胱小梁或憩室形成,膀胱颈后唇呈堤坝样抬高,有时可见膀胱颈环形狭窄。必要时可结合尿流动力学检查。
多数学者认为腺性膀胱炎是一种癌前病变,需手术积极处理。腺性膀胱炎的治疗首先应消除感染、梗阻等慢性刺激因素。经尿道电切或电灼术加膀胱腔内灌注治疗腺性膀胱炎,具有操作简便、出血少、痛苦小、恢复快、疗效显著等特点,且腺性膀胱炎易复发,采用经尿道电切对患者创伤轻微,可反复操作,是腺性膀胱炎安全有效的治疗方法。本组16例患者术后随访6~30个月,其中14例症状消失,一次治愈率87.5%;2例复发者再次行电切治疗,随访至今,疗效满意。膀胱颈梗阻与女性腺性膀胱炎的形成有深刻的关联性,对合并膀胱颈梗阻的女性腺性膀胱炎同时行经尿道膀胱颈电切术,解除梗阻,对预防腺性膀胱炎的复发具有重要意义。实践中,我们体会:①膀胱病变电切范围包括肉眼可见病变周围2 cm正常黏膜,深达浅肌层,病变黏膜电灼时要反复2~3次,烧灼彻底,术中止血要彻底;②对输尿管口周围病变,尽量勿损伤输尿管开口,电切深度达黏膜下层,防止损伤输尿管膀胱壁间断的肌层,以免术后发生输尿管口狭窄或反流,必要时可预先插入双J管作为指示;③电切时膀胱不宜过多充盈,一般充盈150~200 ml,切除过程中应注意及时排空膀胱,以免膀胱过度充盈变薄,易引起穿孔;④腺性膀胱炎易复发,有恶变倾向,宜按非浸润性膀胱上皮癌进行术后膀胱灌注化疗,主要是要求患者系统、正规、足量、定期行药物灌注;⑤膀胱颈电切结束后要求达到颈口充分敞开,膀胱三角区与后尿道成一平面。女性经尿道膀胱颈狭窄电切时,不做颈口全周切除,若颈口移行上皮全被破坏,术后纤维瘢痕组织增生会继发狭窄梗阻。而电切5~7点或联合切除3点、9点、12点组织,保留部分膀胱颈黏膜,则术后通过移行上皮的爬行,迅速使颈口上皮化,有效防止再次狭窄;⑥术后建立严格的随访制度,定期复查B超和膀胱镜,以早期发现复发和恶变,对于活检排除恶变的复发病灶,可行多次电切治疗。
参考文献
[1] 孙颖浩,颜克钧,王林辉.腺性膀胱炎(附25例报告).中华泌尿外科杂志,2000,21:550 551.
[2] 周兴,刘春晓,梅骅,等.ras p21的表达与腺性膀胱炎的生物学转归.中华泌尿外科杂志,1997,18:727 728.
[3] 陈敏,肖传国,曾甫清,等.腺性膀胱炎尿动力学检查及其临床意义.临床泌尿外科杂志,2003,18:344 346.
[4] 孔祥波,那万里,谷欣权.腺性膀胱炎的诊断与治疗(已附55例报告).临床泌尿外科杂志,2002,17:66 67.
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