医联体治理模式的国际经验比较与启示
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摘要：我国医联体改革进程中会出现区域内医院全面私营化、过度依赖政治强力推动等困境。对此，本文通过对国内外不同的医联体制度和案例进行分析，试图找出较为成功的医联体制度的共同点，并为国内医联体制度的改革提供可行性建议。
关键词：医联体治理;模式;整合医疗;资源配置
中图分类号：1K197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2019）012-0041-02
一、我国医联体治理模式分析
（一）医联体概念界定及模式
医联体，又称医疗联合体，是指不同级别、类型、性质的医疗机构通过签订协议与合同，整合各机构医疗服务、人力资源、技术特长等资源，形成覆盖范围更为广泛、医疗服务更为便捷、信息资源共享，资源配置更加高效的医疗组织。
我国医联体建设经过多年发展，主要形成四种医联体治理模式，即城市医疗集团模式、县域医疗共同体模式、跨区域专科联盟模式和远程医疗协作网络模式。
（二）医联体治理模式现存问题及原因
1.行政手段粗暴干预。医联体的发展应以“管办分开”为原则，顺应市场需求，政策适时引导。部分地区追求风尚，没有考虑医联体在当地运行的可行性，阻碍医联体的市场化运营与发展，导致医联体医院和医生的参与热情低，医联体流于形式。
2.医联体内部结构松散。在现行松散型医联体内部，人员物资流动性差，药品流通机制不贯通，这导致医护人员在进行院外额外工作时缺少相应激励机制，挫伤其积极性，也导致病人就诊时因缺少医药得不到及时治疗。
3.医联体内部利益分割不均。轻病缓病患者分流至基层医院在一定程度上减轻了大医院的就诊压力，同时大医院损失了大量门诊收入，部分公立大医院因此会对分级诊疗的积极性不高。
4.医联体信息沟通不畅。畅通及时的信息沟通网络是建立医联体机制的技术关键，然而在有些乡级村级卫生院诊所，连电脑和网络都没有及时更新和畅通，更有一些新技术软件的应用成为阻碍医务工作人员获取讯息，学习新型医疗技术的障碍。
5.人才培养机制不健全。当前，我国全科医生面临的总体现状仍是待遇较差、学历较低、晋升较为困难、发展前景不明朗等问题，因此，如何解决我国全科医生短缺，如何建立全科医生的职业发展路径，仍是需要探索的问题。
6.医联体定位不明确。目前我国坚持政府办医的原则，政府拥有公立医院和大部分医联体的所有权，但是医联体内部实行企业化管理。紧密型医联体，在行政上有没有编制，在机构上属官属商，在注册上找哪个主管部门登记，都是医联体需要考虑的问题。
二、域外五种医联体治理模式及其比较
基于我国在医联体建设中现存问题，本文将目光转向域外国家和地区，试图从研究域外发达地区的医院集团、医疗联合体的发展过程中获得一些有用经验和可行的借鉴。
（一）英国模式：医院托拉斯模式
英国通过联合兼并，将各个医院的所有权进行融合，形成具有单一最高独立法人地位的医院集团，这种医院集团称为医院托拉斯。这些医院托拉斯大多采取董事会领导下的院长负责制，董事会负责决定医院的管理层结构，院长负责医院的日常管理。但是，医院托拉斯只是针对医院机构的管理，并不涉及对患者的管理。英国通过整合医疗网络（Integrated Care Network，ICN）建立了从社区卫生服务中心到郡医院再到区域医院的三级网络。
英国模式优点在于将医院管理与医疗服务体系相分离，有利于患者得到更全面的服务，在一定程度上解决了医院因利益问题将患者留置的现象。但是其缺点在于逐级向上转诊的制度将在一定程度上耽误救治时间，可能会不利于患者的病情及时发现。
（二）美国模式：医疗一医保联合模式
美国模式是建立整合医疗服务网络（Integrated DeliveryNetworks），典型代表是美国凯撒医疗集团。该医疗集团整合保险公司和医疗服务提供者的角色，将“保险人-被保险人-医疗机构”的结构变为“保险人/医疗机构-被保险人”，减少了患者就医过程的中间环节。参保人参加凯撒集团的医疗保险，在生病的时候求助集团保险部门，由集团医疗机构进行治疗，完成治疗以后，参保人的账单会由集团内部保险部门支付。
美国模式优点是将保险人与医疗服务提供者的角色结合在一起，形成了风险对冲机制，分散了损失利益的风险，使得这种组织更容易盈利，能够有效控制医疗费用的增长。缺点是服务对象限于集团的参保人，这种“会员制”的医疗服务损失了一定的医院的公益性，也限制了参保人选择医生和医疗服务的权利和自由。
（三）新加坡模式：多级董事会领导模式
新加坡设立两大医疗集团：国立健保服务集团和新加坡保健服务集团。集团所有权归政府，管理权归集团所有。医疗集团内部有多家不同级别，不同类别的医院和医疗机构，每家公立医院都是独立存在的个体，享有独立法人地位，拥有自主经营权。集团内部有集团董事会，具体日常管理由全职CEO负责，集团内部每家有独立法人地位的公立医院，都设有医院董事会，实行董事会领导下的院长负责制。医院董事会参与医院内部重要的人事管理及财务管理，日常由医院院长负责管理。
新加坡模式优点在于集团内部的公立医院自主性比较大，政府与集团、医院三方监督有利于控制医疗成本。缺点是多头管理可能会造成医院的效率低下等问题。对患者来说，能够以较为实惠的价格享受到新加坡的医疗服务，但是医疗服务的效率应该比较低。
（四）澳大利亚模式：公立医院统治模式
澳大利亚政府按照区域划分，将一个区域内的所有医疗机构和医疗资源，全部划归给这一区域内的公立大医院管理，享有独立法人地位。组成区域化的医疗服务机构联合体。
这一模式有利于公立大医院调派自己区域内的医疗资源，划分不同的服务中心，为不同需求的患者分流服务。但这其实将政府的压力转移到了公立大医院的身上，区域内的醫疗结构可能会面对更不均衡的财政和资源配置。 （五）台湾模式：策略联盟模式
台湾实行的是一种策略联盟的方法，各个医院均可无障碍进出联盟，是一种特别松散的联盟形式。在联盟中各医院能够保持较高的独立性。这种联盟内部医院的自主权较大，但是不利于医院间资源的整合，不利于资源有效配置。
三、完善我国医联体治理的建议
通过对以上五种域外医疗联合体治理模式进行了解和分析之后，本文对我国医联体发展趋势、完善我国的医联体治理提出了一些对策和建议。
（一）医联体发展趋势由松散走向緊密
单一松散的医联体结构因其内部各医疗机构之间的管理权、财政权、人员编制都不统一，将影响对医疗资源的优化配置，因此在信息联通、区域内财政分配、医生流动等方面产生的效果有限。因此，医联体体制改革需要从松散型联合体走向紧密型联合体，紧密型医联体在管理上更为便捷，经济上更为有效。
（二）医联体统筹范围由区域内走向全国
受制于地区间发展的不均衡，我国医联体构建范围都仅限于一个区域内。随着我国各地发展崛起，地区间人口流动增多、地域间的交通更为便捷，患者异地就诊的可能性增加。同时随着我国医保统筹层次的不断提高，需要有相当层次的医疗体系与之相匹配。因此，建立全国范围的虚拟医联体成为医联体发展的趋势。
（三）患者分级诊疗与医联体管理相分离
基于对患者的关怀和保障患者拥有自由就医权利的角度，医联体建设可以借鉴英美国家的经验，建立覆盖全民的整合医疗体系，将医联体运营管理与患者就诊管理相分离，使医院管理层专注于医院的管理，医生专注于救治患者和研究医疗技术的进步，患者就诊管理应归于第三方管理，由第三方机构进行患者的就医引导。”
（四）建立健全全科医生培养制度
全科医生的培养数量和质量在一定程度上限制了我国医联体制度的建立和发展，因此医联体建设应同步建立与我国医联体制度相适应的全科医生培养机制，建立起上下贯通的符合医务人员实际要求与情况的职业发展路径，通过各种激励措施提升一线医护人员薪酬激励水平，应用市场机制、通过制度设计吸引有水平的高级人才愿意进入基层工作。
（五）在医联体运营中建立“药联体”制度
为了解决大医院药物种类全、数量多，而基层医院药物供应不足，患者转诊到基层无药可用，药物价格贵的现象，在发展医联体的过程中应同步将药物供应与流通从单个医院扩展到整个医联体组织中，建立适配医联体模式的“药物供应联合体”，使基层医院“有药可用”，上级大医院“药物不积压”。
四、结语
通过对我国和域外的医疗联合体治理模式的分析研究中我们可以看到，医联体的治理模式总体趋势是从低层次、低覆盖、松散化结构向着高覆盖化，高层次化和强联合化的方向发展的。同时，能否在医联体建设中同时建立起与医联体制度相匹配的医疗管理制度、医务工作人员培养制度、信息平台转诊制度、药物流通制度、医疗保险结算制度，是影响医联体建设能否成功的关键因素，同时也能够影响医联体制度的长效性和便捷性。
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