健康中国战略背景下对“医养结合”养老模式的思考

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　　摘要：在健康中国战略背景下实行“医养结合”养老模式，是关乎国计民生的创新选择。本文从目前快速老龄化的社会现实、独生子女家庭的特殊结构、养老机构护理观念的局限性和医疗机构资源分配不合理的背景出发，分析实行“医养结合”养老模式的原因，指出机构转型过程中存在供给主体提供服务的积极性不高、服务收费水平高、缺乏专业人才、政府部门之间尚未形成高效合作的服务序列等问题，并针对存在的问题从构建品质化养老观念、培养人力资源等方面提出解决路径。
　　关键词：“医养结合”;养老模式;发展创新;对策思考
　　中图分类号：R197.1 文献标识码：A
　　随着时代的发展，中国的人口老龄化问题不断凸显，养老问题已经成为关乎国计民生的重大议题。但今天的中国还存在着养老机构和医疗机构互不衔接、相互独立的现象，患病的老年人被迫在家庭、医疗机构和养老机构之间奔波辗转，大大增加了疾病的治疗成本，延长了治疗时间，加重了老年患者的负担。在“未富先老”和“未备先老”的背景下，创新养老模式，解决老年人养老和医疗的问题，已经成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革的必然趋势。
　　2013年出台的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，推动医养结合发展，探索医疗机构与养老机构合作的新模式。目前，中国已经拥有了一部分取得阶段性实践结果的“医养结合”试点项目，为这一领域的政策研究提供了诸多便利。但目前学术界对“医养结合”养老模式的研究相对碎片化，多数是基于具体护理技术问题的讨论，对“医养结合”养老模式缺乏条理清晰、系统全面的总结。因此，有必要结合健康中国战略，对我国推行“医养结合”养老模式的原因以及部分试点的现状进行分析，进而为我国养老模式的发展提出科学合理的建议。
　　1健康中国战略对“医养结合”养老模式的需求
　　国务院在2017年1月发布的《国家人口发展规划（2016-2030年）》中提出了人口自身均衡发展的前景展望。为实现这一目标，针对老年人口的发展，应该积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和良好的社会环境，推进医养结合，加快养老事业以及养老产业的发展。
　　卫生部的统计数据显示，60岁以上老年人慢性病患病率是全体人口的3.2倍，这一现状对医疗保险基金管理提出了极大的挑战。不仅如此，慢性病患者大多选择在医院住院治疗，造成医院病床周转困难，老年人的生活质量也难以得到有效保障。
　　健康中国战略的目标是促进社会發展，为人民谋求幸福，满足全国人民对美好生活的共同追求。“医养结合”的养老模式旨在创新老年人的养老与医疗服务，其最终目标也是为了使老年人获得幸福，因此有必要对“医养结合”养老模式提出与传统养老模式不同的要求。
　　第一，在服务主体方面，需要多元化主体提供“医养结合”服务。从狭义上看，医院、养老院、老年公寓、护理院、社区养老服务中心和临终关怀院都应积极提供服务。从广义上看，政府提供“医养结合”服务的管辖部门也应算作服务主体。
　　第二，在服务客体方面，“医养结合”养老服务旨在造福全体老人，不仅要关注健康老人，更要把重点放在对半自理和生活不能自理的老年人的康复治疗上。
　　第三，在服务项目方面，“医养结合”服务除了为老人提供日常起居方面的基本照料外，更为重要的是帮助老人预防慢性病，积极进行康复治疗，为老人提供心理方面的慰藉，创新出更为人性化、家庭化的养老服务项目。
　　第四，在服务方式方面，主要包括在养老机构内增设医疗卫生机构、在医疗机构内增设老年病科或专门的老年护理病房以及推动养老机构和医疗机构进行交流合作三种方式。
　　2推行“医养结合”养老模式的背景
　　2.1快速老龄化的严峻现实
　　中国人口老龄化速度急剧加快的社会现实已经受到全球范围内的广泛关注，成为人口问题的一个痛点。根据国家统计局数据，到2014年末，60周岁及以上的人口为2.12亿，占全部人口的15.5%，特别是65周岁及以上的老年人口为1.38亿，占全部人口的10.1%，其中失能老人将近4000万人，完全失能老人约有100万人。第四次国家卫生服务调查报告显示，我国近50%的老年人患有各种慢性病，65岁以上老人耗费了近30%的医疗总费用。根据世界银行的预测，预计到2030年，对老年人慢性病负担将增长40%。当期我国人口人均预期寿命是75岁，健康的预期寿命约为68岁，这其中有7年时间老年人将会与疾病相伴。相对于发达国家百余年的人口老龄化进程，我国仅用18年就进入了老龄化社会，在“银发浪潮”席卷全国的同时，养老领域供需失衡的问题不断加剧，老年人患病的时间周期长、患病种类多，对养老服务和医疗服务的要求逐步提高，需要高水平的治疗和照护。
　　2.2独生子女家庭的特殊结构
　　受计划生育政策、人口流动迁移、老少分居以及国民心理需求变化的影响，我国的生育率不断下降，家庭结构趋于简化，家庭规模逐步缩小，进而导致家庭中能够承担老年人照料服务的成员减少，子女的供养压力剧增，家庭的照料能力持续下降，传统的“养儿防老”观念受到了巨大冲击。独生子女由于需要承受来自工作、学习、生活等诸多方面的社会性压力以及抚养下一代的压力，根本无暇顾及原生家庭，没有足够的时间和精力去照料老年人的生活起居，更无法满足患病老年人的护理、康复治疗、精神慰藉和临终关怀等高层次的需求。独生子女家庭的特殊结构所带来的老年人照料功能的缺失问题亟待解决。
　　2.3养老机构的护理观念存在局限性
　　出于机构自身持续经营和长期盈利的需求，以及规避风险、便于管理等考虑，养老机构大多只提供短期性的护理服务和简单的生活照护，这就导致养老机构的覆盖面仅仅局限于相对健康、有生活自理能力的老年人，那些最需要得到养老服务的、生活不能自理的、患有重大疾病的、需要精神慰藉和临终关怀的失智、失能老年群体却被拒之门外。目前我国人均养老床位拥有率不仅低于发达国家5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%-3%的水平。在我国的人均养老床位十分稀缺的情况下，养老床位本应供不应求，然而养老机构普遍有50%-60%的床位闲置，老年护理院的床位使用率却高达95%。由此观之，融入长期照护观念的“医养结合”型养老床位十分缺乏，养老机构的供需矛盾得到了凸显。 　　2.4医疗机构的资源分配不合理
　　我国的大型医院重点关注突发急症的治疗，重点研究疑难杂症和各种高难度、高风险的外科手术，无法对大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和临终晚期的老年人提供长期稳定的医疗服务和细致周到的生活护理。当今部分老年人趋于风险最小化的行为选择，坚持住院治疗，长期占据大型医院的床位，加剧了大型医院的资源浪费，同时也限制了大型医院应有治疗功能的正常发挥。在大型医院的床位供给紧张的同时，中小型民办医疗机构由于基础设施不完善、医疗技术相对落后，存在严重的资源闲置现象。合理利用医疗资源，促进中小型医疗机构承接医疗护理职能，促进大型医院和中小型医疗机构的职能衔接，成为养老领域重要的研究方向。
　　3“医养结合”养老模式发展中的困难
　　3.1供给主体的盈利需求无法得到满足，提供服务的积极性不高
　　医养结合养老模式下，政府对养老机构向医疗机构转型或养老机构内设医疗机构设置了高水平要求。在基础设施建设方面，根据卫生部2010年印发的《诊所基本标准》规定，养老机构需要增加护理床位，扩大医务室、输液室等诊室的建筑面积。在人员设置方面，养老机构需要雇用更多专业护理人员、专科医生、护士，便于提供全天候的养老护理和医疗服务。众所周知，养老机构本身建设周期长、投资回报周期长，资金周转相对困难，因此我国的众多养老机构目前都处在微利甚至亏损的危急境地，无力负担机构转型的高昂成本，造成养老机构提供服务的积极性不高。供给主体中的医疗机构为实现医疗资源配置的合理化，出于规避风险、追求盈利的动机，内设养老机构的积极性很低。当今社会正处于医疗体制改革期，对于即将形成的全新医疗模式，无论是从制度设计还是从民众心理上都未能做好充分的准备。在制度设计上，医院护理服务的收费沿用的标准已经过时，如上海市在2018年最新公布的公立医院收费标准，医院的一级护理收费标准为38元，二级护理为28元，三级护理为22元，而三级医院的一级护理每日成本已经超过200元，现行的护理收费定价标准过低，医院的护理服务收不抵支，导致医院陷入了提供护理服务越多，亏损越严重的恶性循环。在民众心理上，由于医生在诊疗护理环节中的失误以及医患沟通的障碍，医患纠纷事件层出不穷。在缺乏有效监管和问责机制的情况下，医院在改革方面承担的舆论压力也十分巨大。
　　3.2服务收费水平高，没有形成系统性的支付保障体系
　　“医养结合”养老模式下的机构专业化程度高，提供的服务较为全面，由此必然带来较高的收费水平。然而当前最需要养老服务的慢性病老年患者、高龄老年人、半自理老年人、失能老年人的收入水平普遍较低。根据笔者的调查，大部分老年人每月能够接受的养老费用总支出不超过五百元，这与“医养结合”养老模式下机构的收费标准严重不对等，机构收费水平高与老人收入水平低的矛盾情况必然导致机构的床位利用率低、医疗资源的配置效率低，真正需要救助的老年人由于物质条件的限制无法入住机构，生活质量无法提高，医养结合养老的有效需求无法实现。机构如果坚持原有高端定位继续运营，最终会面临因经营不善、资金周转不灵而倒闭的局面;机构如果过于注重支付能力，接收更多身体健康状况良好的高收入老年群体，则会造成养老资源被健康老人挤占，机构的职能向单一养老方向转变，退化回传统的养老模式。
　　根据我国国情，缺乏系统性的养老支付保障体系，没有专门设置长期养老护理基金项目，是影响老年人养老费用支出水平的重要因素。我国城镇医疗保险的覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，却仅有少数养老护理院被纳入医保定点，多数养老机构和社区的卫生中心无法使用医保基金。少数城市进行的“居家养老”方面的探索虽然创新了支付方式，允许使用医疗保险支付，但其报销比例却远远低于常规住院治疗，支付方式与养老服务未能做到有效衔接，在改革进程中尚未提出完整的支付保障体系规划方案，导致老人的就医趋向于可报销比例高的医疗机构，从而加剧床位紧张程度，浪费医疗费用，为医养结合养老模式的改革制造障碍。
　　3.3养老服务从业人员明显不足，缺乏专业人才
　　第一，我国老年人护理人员的数量远远低于实际需求量，究其原因：一是护理人员的职业定位低，社会地位低，缺乏自我认同感;二是护理人员的复杂繁重的工作内容与微薄的工资收入之间存在着巨大的矛盾。这两个方面的原因导致现有的老年护理群体大多数是来自社会底层的临时外聘人员，文化水平低，缺乏专业教育背景和训练，无法提供高水平的护理服务。
　　第二，我国的老年医学发展还处于起步期。虽然有部分高校开设了老年医学专业，但是在学生的课程培养计划中缺乏实地医学技能培训，只重视讲授老年护理的相關理论知识，很少提供让学生与老年人接触的机会，不利于培养实用性人才，也无法为学生提供清晰的职业发展规划，不利于培养职业认同感。同时，我国暂时还没有设置老年医学的职业资格认证考试，缺少老年医学的培训实习基地，对老年医学的扶持力度亟待加大。
　　第三，我国缺乏养老服务业的管理人才。从目前我国养老机构的现状来看，养老机构普遍收入微薄甚至持续亏损，其管理体制和运营机制都不能很好地适应市场。养老机构转型后对管理人员提出新的挑战，如何开展医疗服务进养老机构，提高养老机构专业化水平;如何完善医护人员相关管理制度，如人员配置、绩效考核指标、监督管理制度等;医养结合机构如何转变发展思路，实现盈利，减少对政府依赖性，增强市场适应能力;如何努力盘活现有的人力资源，增强机构的“软实力”，走专业化的发展道路，都是管理人员必须要解决的现实问题。
　　3.4政府部门之间尚未形成高效合作的服务序列
　　根据我国的原有职能规划，医养结合的养老机构和医疗机构需要由民政部门、医疗卫生部门和社保部门联合管理。在养老服务的具体决策内容方面，普通养老机构归民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生、老龄和社保等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中，各部门虽然分工不同，但在具体执行过程中仍出现了条块分割、职能交叉的现象。 　　以我国的养老机构为例，民政部门主管养老床位，卫生部门则负责护理床位，社保部门负责结算费用和考核专业人员。而在现实运行过程中，由于养老床位报销比例较低，支付能力较低的老年患者多数选择护理床位，进而导致各种保障项目局限于基础护理服务，高效且有针对性的医疗服务无法展开，反而造成了资源浪费。由于民政部门、卫生部门与社保部门职能衔接不畅，本不需要住院治疗的老年人借“医养结合”养老模式长期住院“骗保”的现象也屡见不鲜。同时，由普通养老机构转型的机构，有机会获得政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但由医疗机构直接转型的机构却得不到任何补贴。这种“多头管理”或“多头不管”的局面使得各部门对各项扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合，带来效率降低、职能分散、管理分割等不良后果。
　　4促进“医养结合”养老模式发展创新的对策思考
　　4.1积极响应健康中国战略，构建品质化养老观念
　　成功的养老机构不仅要提供先进的医疗服务和养老护理，更要注重提升老年人的生活质量，致力于构建居家化、品质化、人文化的养老模式，提高老年群体的幸福指数：一是在居住环境上，要大力推进“机构养老居家化”，努力打造温馨的家居式养老环境，使老年人在机构感受到家的温暖，从而增强其归属感和认同感，进而实现“宜居安养”目标，提高老年人生活品质;二是在基础设施上，要对机构内的建筑布局进行统筹规划，贯彻落实“老年友好”的设计构想，设置安全舒适的多功能厅，开发老年专用卫生问，对建筑入口、侯梯厅、公共走廊进行无障碍设计，培养公共安全意识，推动精神文明建设;三是在服务品质上，要做到服务专业化、产品规范化，充分迎合健康养老的需求，为老年人设计健康可口的膳食，提供具有针对性的医疗服务和养老服务，同时丰富其精神生活;四是在精神关怀上，要追求实现“文化养老”和“亲情养老”，充分考虑到老年人的心理诉求，鼓励亲情滋养，提倡老人的家属、朋友前来陪伴和探望，同时开设丰富多彩的娱乐活动、健身项目，努力实现老有所乐。
　　4.2提高服务主体积极性，明确机构转型方式
　　在养老机构转型方面要有适度的灵活性，在保障老年人健康的基本条件下，结合机构的实际运行状况和当地经济的发展情况制定切实可行的标准。提倡建设“医养结合”养老模式的机构并不意味着所有的养老机构都要彻底转型，要具体问题具体分析，合理划分转型机构，根据各地区的经济发展水平、人口老龄化程度和医疗服务水平决定转型机构的数量和方式，提供覆盖全体老年人的医养保障，实现收费水平上的层次性布局，既要设置少数高端机构满足高收入水平老年人的需求，也要设置占较大比例的中低端养老服务机构，满足普通老年人的医养需求，同时也为养老机构和医疗机构提供盈利和持续经营的机会，改良收费标准。具体来说，对规模较大的养老机构，鼓励其在符合医疗机构建设规划和卫生部门基本标准的前提下内设医疗机构，通过服务外包、委托管理、招标竞标等方式吸引医院进行运营管理，充分调动多元化市场投资主体，发挥养老机构的服务优势和医疗机构的专业优势，实现“一加一大于二”的双赢效应。对规模较小的养老机构，可以按照医疗标准设立卫生服务中心、医务室、保健站等，同时令其与医疗机构合作共享医疗资源，确认双方的责任与义务，共同设置老年人定期体检等具体明确的合作项目，使其成为医疗机构和养老机构的基本联系点和双向转诊机制的重要衔接点。43落实优惠政策，建立养老金支付保障体系
　　政府应结合各地实地情况，科学制定养老服务体系总体规划，通过整合多元主体形成具有示范效应的服务供给链，将“医养结合”养老模式的规划与原有城市规划有效衔接，找到优惠政策的立足点。
　　第一，将政策重点放在整合现有的养老保险中各项零散的补贴项目上，拓宽养老服务的筹资渠道，设立以政府税收为基础的、责任分担型的社会保险，向全体国民提供低收费的老年长期照护服务，将大病救治项目向基础健康保健项目转变，实现老年人的长期护理全覆盖，为老年人提供疾病预防、诊疗、慢性病管理以及康复照护等全方位的服务，同时设立市场化的商业保险项目，满足高水平、多层次的康复护理需求。
　　第二，加大公共财政扶持力度，采取政府购买服务的方式，使得养老机构的服务内容、服务安排、服务水平、服务绩效管理实现市场化运作，进行改革、重组和创新。
　　第三，鼓励银行设立对“医养结合”型养老建设项目提供支持的信贷基金，设立专项基金会。
　　第四，对“医养结合”型养老机构的用地、用水、用电提出优惠标准，实行具体化、可操作化的税收优惠政策。
　　4.4培养专业化的养老服务人力资源
　　针对我国老年护理人员的数量远远低于实际需求量的局面：一是要完善老年服务业从业人员的薪酬体系，出台行业规划，提高老年护理人员、老年科医生、护士的社会地位，培养职业认同感，对其进行专业化、标准化的人力资源管理，建立职称评估系统和职位晋升制度，设立岗位补贴，提高养老服务从业人员的工资待遇水平，保持工作群体的稳定性;二是注重培养相关从业人员的专业技能，对现有文化水平较低的一线护理人员进行整合和管理，对其进行医学基础知识、心理学知识、社会学知识以及专业护理技能的培训。在今后的从业资格审查中落实职业资格考试制度，培养专业性强的护理人员和老年病医生;三是鼓励高校开设老年医学学科，设置老年护理专业，为养老服务业注入新鲜血液，提供人才储备，同时积极探索高校与养老机构合作培养人才机制，推动护理院校与养老机构合作，建立老年医学培训实习基地，为学生提供实习岗位，发展青年学生志愿者，使学生接受更多的实践技能培训，将理论知识与实践结合，同时为养老机构提供更为周到的服务;四是从存量角度考虑，鼓励退休后的健康老年人力资源从事养老服务业，形成老年人自我服务的循环机制。
　　4.5加强部门合作，构建高效服务序列
　　政府部门迫切需要打破碎片化管理的现状，构建整合医疗资源的服务机制。
　　第一，需要构建需求评估机制。民族、卫生和社保部门需要打破部门壁垒，重组评估机构，按照身体状况对老年人进行统一的分级评估，根据结果进一步评估服务内容和标准。例如，可以将健康老人安排在社区卫生中心或普通养老院中，提供日常照顾和疾病的预防服务;对于患有急性病和慢性病的老人，可以在医疗机构与养老机构之间构建双向绿色转诊通道，确保其能够在疾病发作时得到及时救治，在治愈后能够转向养老机构享受基本康复和护理服务;对于失能老人，则重点进行医疗服务，提供日常照料的同时注重精神慰藉和临终关怀。只有形成科学权威的评估机制，才能为整合医疗资源奠定基础。
　　第二，需要构建资源分配机制。政府的三大部门要加强横向联系，整合信息，对各种“医养结合”型机构进行严格把关和层层检验，将有限的公共产品分配给为半自理和生活不能自理的老人服务的机构，而其他有需求的老人则可以通过建立基金、长期照护服务等进行保障。
　　第三，需要构建服务监控机制。“医养结合”养老模式涉及三个部门的共同合作，所以需要形成跨部门的监控机制，以满足老年人意愿、提升老年人幸福指數为宗旨，进行全面的服务水平监督，避免造成资源浪费。
　　第四，需要构建衔接转诊机制。衔接转诊是构建高校服务序列的关键，要求各部门合作构建信息共享平台，结合当前“互联网+”的时代发展趋势建立高新技术平台，明确转诊的标准和不同部门的职能定位，实现老年人的合理分流。
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