县级公立医院药品管理内部控制研究

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　　摘 要 随着国家医疗体制改革的不断深入，公立医院陆续开展了药品零差率销售的惠民工作。这一政策的实施改变了公立医院以药养医的传统模式，改革后的公立医院只能依靠开展医疗服务获得收入，药品销售不再是医院的利润模块，因此医院的药品管理内部控制的重要性逐渐凸显出来。本文在分析县级公立医院药品管理内部控制的重要性的基础上深入探讨县级公立医院药品管理内部控制现状和存在的问题，并针对性地提出加强县级公立医院药品管理内部控制的对策和建议。
　　关键词 县级公立医院 药品管理 内部控制
　　一、引言
　　自2012年12月起，昆明市辖区内的公立医院开始药品零差率试点工作。公立医院除了中药饮片在国家允许的范围内实行药品加成率销售以外，西药和中成药全部实行零差率销售，公立医院的药品只能按照进价销售，所以药品销售是医院主要收入的模式已经成为历史。在新医改政策下，既要让县级公立医院有序运行，又要降低医院的运营成本，只有通过加强药品管理内部控制来减少药品的成本支出。药品是医院物资的重要部分，占比较大。但是，医院对药品管理这一块的工作不太重视，药品采购的数量不科学，库存积压或者药品过期等问题时有出现，加强县级公立医院的药品管理内部控制具有很重要的现实意义。
　　县级公立医院药品占库存物资的比例比较大，昆明市晋宁区第二人民医院最近3年的数据分别是84%、79%、87%，可见县级公立医院的库存物资管理工作基本都落在管理药品的工作上;同时，医院药品与一般的库存物资还存在很大的不同，药品管理不当还会影响到患者的健康，从而引发医疗安全问题。医院的宗旨“以病人为中心，质量为核心”中的质量也就包括药品管理的质量，所以加强药品内部管理控制工作也是医院医疗质量管理的主要组成部分。
　　二、县级公立医院药品管理内部控制现状和存在的问题
　　县级公立医院在药品管理内部控制方面的工作是一个薄弱环节，主要还是受到医院注重医疗质量、轻管理的影响。当前，县级公立医院药品管理内部控制存在的主要问题体现在以下方面：
　　（一）医院管理层对药品管理内部控制工作的意识淡薄
　　医院管理层对药品管理内部控制工作的意识淡薄，主要原因是医院的领导层基本都是医疗行业的專家，缺乏系统的库存物资管理方面的知识，对药品管理内部控制的重要性没有足够的意识，未将该项工作纳入日常管理工作中，药品管理工作简化成药剂科和财务科简单的核对工作。
　　（二）药品管理制度不健全
　　县级公立医院普遍没有规范的药品管理内部控制制度，或者有相关制度，但是没有按照制度要求开展工作。近几年，公立医院的药品采购都必须按照政府要求的流程进行，所以在采购环节符合药品采购的规范流程。但流程未形成本单位的系统规章，熟悉采购流程的人员不多，一旦轮岗或者人员变动，没有制度指导，人员熟悉工作的过程较长，一不小心还有可能造成非故意的违规采购。药品存储、使用、盘点等环节没有制度支撑，药品安全得不到保障。药品的管理工作也应该与绩效考核制度挂钩，人管人不如制度管人，制度管人是最有效的一种管理方式。药品管理未纳入绩效考核导致相关人员对该工作比较松懈，不用承担后果的工作只凭借个人能力或兴趣进行。
　　（三）药品库存管理不够严谨
　　常规的药品管理涉及药品会计、药品库房管理员、药剂科人员等。多数县级公立医院的药品会计这个岗位都是没有专门的人员，药品入库验收时只有库房人员在处理，录入系统也是库房管理员自己在做，同一人既负责实物又负责账务，没有第二个人监督，这样会导致实物与账务不一致的情况。在药品出库的环节，多数药品流向药房，而每天在人工分发药品的过程中，忽略一个小小的细节都会导致药品分发错误。例如，由于粗心而看错药品的规格，或者没有注意药品的有效期而出现过期药品流到患者手中的情况等等。往轻处讲，药品的分发错误导致药品的库存与账务不一致而造成药品管理混乱;往严重讲，药品分发错误可能导致患者用错药品或者使用过期药品时产生不适症状等，甚至威胁到患者的生命。此外，各临床科室的备用药品没有规范的管理措施。由于医院信息系统建设比较滞后，药品没有办法实现三级库管理，科室领用的备用药品只能在库房出库的时候就直接计入费用，但是药品在科室存放的时间长短不确定，何时实现收入不确定，这样的结果就是月末和年终结算的时候，药品收入和成本不匹配。药品管理的另一项重点工作是定期盘点库存药品，由于药品管理内部控制的不健全，药品定期盘点流于形式，盘亏盘盈都没有查找相应的原因，也没有对相关人员进行处罚。
　　（四）缺少药品会计岗位设置
　　在县级公立医院真正设置药品会计的单位不多，药品入库、出库都是由库房管理员一人负责。少了药品会计对药品实物和库房账务的核对环节，药品出入库单据到总账会计入账时，不能保证账实相符，如果出现药品管理系统的数据与实物不相符也没人能及时发现，时间间隔长了，以后要去查找错误的地方也很难。
　　（五）信息化建设落后，不能满足医院的发展需要
　　县级公立医院多半是财政差额补助单位，财政部门只对人员工资支出的部分费用给予补助，设备及信息化建设的资金只能靠单位筹集。而信息化建设的费用比较高，县级公立医院靠自己的资金实力很难做到全面的信息化建设。药品管理软件只能满足记录药品入库、出库、库存数据查询和更新，分发药品要靠工作人员按照处方列示的药品在各个药架之间来回寻找，传统的发药模式效率非常低，还容易在忙碌中出现拿错药品的问题。
　　（六）临床药师人才紧缺
　　用药安全是医院的药品管理内部控制中的核心内容，临床药师的作用就是对医院的药品采购、使用进行把关，但是由于临床药师的人才本来就不多，加之县级公立医院的竞争力较三甲医院低，要招聘到优秀的临床药师是一件困难的事情。
　　三、加强县级公立医院药品管理内部控制的对策
　　（一）增强药品管理内部控制的意识 　　医院管理层人员可以多参加一些药品管理内部控制的相关培训，学习一些先进的管理理念及方法;借鉴其他医院做得比较成功的经验，运用到本院的管理中。
　　（二）建立健全药品管理内部控制制度
　　制度是开展工作的核心，也是开展内部控制的基础。国家严格要求公立医院必须建立药事管理委员会，对医院的药品采购、存储、使用等一系列的过程进行指导和监督。所以，除了建立健全药品管理内部控制相关制度，还应当组建药事管理委员会，确定药事管理委员会的职责。
　　（三）加强药品库存管理
　　公立医院实行零差率以来，药品库存管理成了更重要的工作之一。药品是开展医疗服务必不可少的一个组成部分，销售药品不会形成收入，只能尽量减少药品管理产生的费用支出。具体措施主要包括以下方面：
　　第一，在采购药品之前，根据临床实际用药需求，合理确定药品采购数量，尽量避免超量采购导致积压更多资金。如果药品库存量远远大于实际用量，会增加库存物资管理的成本，或者到期未使用成为报废品。
　　第二，在药品的库存管理过程中，药品必须严格按照药品管理制度要求管理，定期检查药品的有效期，做好药品领用工作的同时，注意药品出库的先后顺序，一般督促临床科室先将药品有效期短的部分先使用，如果发生价格变动，不能简单地同类合并，而是要按照先进先出或是规定的出库方式出库。
　　第三，临床药师加强对临床医生的用药指导，确保安全用药。在药品的采购环节，临床药师就可以根据科室的病例结构给出药品采购的建议，做到药品采购更加科学合理;临床药师在观察、分析和收集用药情况后整理的大量资料，也可以作为科室药品采购的依据;临床医生用药的过程有临床药师指导和把关，还能减少药物不良反应的发生率，提高药品的准确率，最终达到提高医疗质量的目标。
　　第四，藥品盘点必须发挥盘点的作用，而不是走过场。药品盘点只有药剂科和财务科参与还不够，还须有相关的领导或是药事委员会成员的监督，确保盘点的过程按照规范程序进行。盘点的目的是让药品的实物与账务核对一致，如果药品盘点匆匆了事，不但不能确保药品盘点结果的准确性，还可能造成药品库存更加混乱。同时，药品盘点之后，盘盈盘亏金额较大时，应该组织相关人员进行调查、分析，查找具体的原因。如果是管理中有漏洞，则完善管理中存在的不足;如果是个人原因导致的问题，该追究责任就得追究责任，否则盘点就没有任何意义。
　　第五，设置药品管理内部控制的考核标准，将药品管理内部控制考核列入绩效考核工作中，通过考核来激励工作开展得较好的员工;对不规范的管理事件和工作失误的相关人员作出相应的处罚，逐步改善药品管理过程中存在的问题，最终规范药品管理内部控制工作。
　　（四）设置药品会计岗位
　　药品会计岗位的设置可以解决药品库房管理员与药品出入库账务处理这两个岗位相分离的问题。药品会计人员负责的账务数据定期与库房管理员核对实物，严格做到账实相符。两个不相容岗位分离也能起到互相监督的作用。药品会计的账务最终与总账会计核对一致，则说明药品的账账相符、账实相符，所以药品会计岗位不可缺少。
　　（五）逐步加强医院信息化建设
　　紧随时代发展的脚步，药品管理内部控制的信息系统建设是医院发展的必要投入，现代化医院的核心就是将各种先进的信息化系统运用到医院管理中。通过信息化系统智能分发药品，既能提高工作效率，又能减少一些因人工操作而出现的错误，提高用药安全。对于县级公立医院来说，药品信息化管理还能在科室设置三级库房管理，将科室的备用药纳入系统管理中，减少药品的损失，提高药品的使用安全，还可以实现药品收支相匹配，为财务核算提供准确的数据基础，弥补传统管理模式的缺陷。
　　（六）培养或引进临床药师人才
　　近年来，医院发展过程中，临床药师逐渐体现出了他们的优势以及他们在患者治疗过程中的重要性。县级公立医院可以通过加强对临床药师的培养，或者引进优秀的临床药师参与到医院的医疗服务工作中，强化药品使用的效果和安全性，有利于医院的长远发展。
　　四、结语
　　县级公立医院建立健全药品管理内部控制是急需解决的一个问题，医疗服务离不开规范用药，安全用药也是医疗安全的一个组成部分。在新医改的改革进程中，做好药品管理内部控制工作可以提高医院的运营效率，减少不必要的资金积压，提升医院的竞争优势。
　　（作者单位为昆明市晋宁区第二人民医院）
　　参考文献
　　[1] 潘春燕.对公立医院药品管理内部控制建设的探索[J].中国总会计师，2018（03）：78-79.
　　[2] 刘慧.医院药品管理内部控制存在的问题及解决对策[J].财会研究，2019（7）：115-116.
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