县级公立医院成本精细化管理研究
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摘 要 医院成本管理是医院管理的重要内容之一，也是当前很多县级公立医院面临的一大难题。如何做好成本管理，直接影响到医院的生存和发展。基于此背景，本文以县级公立医院作为研究对象，对其成本精细化管理问题展开研究。本文首先阐述医院成本精细化管理的内涵、特点及实施的必要性;然后结合县级公立医院成本管理的现状，深入分析其中普遍存在的问题;最后从提升成本核算精细度、强化成本控制措施、建立分析报告制度等方面提出县级公立医院成本精细化管理实施的具体对策。希望本文内容能对县级公立医院进一步加强成本管理提供一些参考。
关键词 县级公立医院 成本管理 精细化管理
新医改政策的推广和深入实施，让医院逐步感受到政策环境变化给医院运营带来的巨大影响。药品取消加成、医用耗材“零差率”销售、医保控费等政策的推行，使得县级公立医院不仅收入遭遇天花板，还面临着随着市场调整人员成本、材料及设备采购成本不断攀升的问题。医院收支平衡成为难题，原来只关注收入、不重视成本管理的发展模式已不再适应新医改时代的要求。医院管理者需要改变观念，带领医院发展方式由规模扩张型转向质量效益型，管理模式由粗放经验型转向科学精细型;关注重点由收入增长变为成本管控，推进医院精细化管理，实现可持续发展。为此，本文就县级公立医院成本精细化管理问题展开研究。
一、医院成本精细化管理的内涵及特点
医院成本精细化管理就是将精细化理念引入医院成本管理的各项工作中，建立以预算开头，绩效收尾，各个环节全流程成本管控，强调财务与业务融合、管理与临床结合的规范化、精细化、科室化的医院成本管理体系。医院成本精细化管理具有以下两个显著特点：
（一）全过程、全员参与
成本精细化管理需要医院全体职工的共同参与才能实现。医院每一项服务的全过程及各方面均要加强成本的管控，以达到资源的有效配置，实现对全部资源流动情况的实时把握、有效控制，降低医院的成本费用。建立有效的机制，打造良好的团队文化，激发职工干事创业的热情，合作共赢，自上而下推广，从院领导到普通职工都要树立成本管理的意识，从源头实现成本的节约和管控。
（二）可持续性
成本精细化管理要与预算管理、内控管理及绩效考评管理紧密结合起来，形成全过程、持续的闭环管理机制。通过对执行过程进行监督和分析，对执行结果进行评价和反馈，不断改进成本管理中发现的各种问题，促使成本管理措施在实施过程中不断得到完善，从而提高医院的成本管理效能。[1]
二、县级公立医院实施成本精细化管理的必要性
实施成本精细化管理是县级公立医院加强成本控制、增加成本效益的有效途径，其必要性主要体现在以下两个方面：
第一，实施成本精细化管理是县级公立医院降低医疗成本，实现社会效益和经济效益相统一的主要手段和措施。新医改后，医院收入增长受限，只有加强成本管理，降低医疗成本，才能确保医院收支平衡，也才能保障医院的平稳运行和发展。另外，只有提供的整体医疗服务项目成本低于其项目收费，县级公立医院自身才会有动力提供持续、优质、高效的医疗服务。
第二，实施成本精细化管理是现代医院管理的要求。现代医院为落实成本战略，应将财务管理融入医疗业务的各环节中去，通过精细化成本核算、成本控制、考核评价等一系列成本管理活动，真实反映医院成本效益情况，为管理者提供有效的决策信息，及时纠偏、整改，确保医院战略目标的实现。
三、县级公立医院实施成本精细化管理存在的问题
县级公立医院与城市公立医院相比，受管理体制和运行机制的影响较大，各项管理仍处于初级阶段，管理水平参差不齐。尤其成本管理是一个薄弱环节，存在以下问题：
（一）成本管理意识不强
县级公立医院的管理团队受专业背景的影响，对推动新业务、新技术的开展，提高学术影响力和科研水平等方面的关注比较多，对运营效果和管理效率关注比较少。科室在提请人员配置申请和设备、材料申购时，不考虑增加成本对医院的影响，需要就领购或追加人员，没有形成主动控制和节约意识。
（二）成本核算流于形式
不少县级公立医院成本核算流于形式，核算方法无法对数据进行有效分析，无法识别出成本管理的风险点，且很难将核算结果应用到管理中;只满足于财政数据的上报，对医院的运营管理作用不大。究其原因，有以下3点：
首先，医院对成本核算理解不到位。只要与数据有关的就是财务部门的工作，这样的认识在很多县级公立医院管理层中还存有。对于成本核算来说，财务部门是牵头实施部门，但只依靠财务部门难以完成。成本核算涉及医院每一个科室、每一个工作项目，需要相关部门的协同配合，才能有效推动成本核算工作。
其次，成本核算软件管理落后。大部分县级公立医院未引进成本核算软件，采用会计核算软件集成进行成本核算，只满足于外部报表的上报。另外，一些医院虽然引进了成本核算系统，但由于软件更新不及时、信息模块没有统一规划，成本核算成为信息孤岛。数据不共享加大了后期人工数据核算的工作量及难度，造成医院成本核算工作效率及质量整体偏低。
最后，财务人员自身素质有待提高。作为经济管理的具体实施者，财务人员对成本的认识还比较肤浅，大部分还处在算账而不是牵头管理的阶段，只知道埋头记账而不进行数据、流程分析。只负责提供数据而无具体问题解决意见的传统会计，已经不能适应现代医院的财务管理要求。
（三）成本控制缺乏有效手段
多数县级公立医院只做到事后成本管理，将成本核算的一部分结果与绩效考核结合，事前和事中无管理控制。成本控制与预算管理、内部控制未有效衔接，缺乏有效手段，无法完全发挥成本管理的作用。
四、县级公立医院实施成本精细化管理的对策
針对以上存在的问题，提出县级公立医院实施成本精细化管理的以下具体对策： （一）成本核算精细化
1.明确成本核算组织机构。县级公立医院要成立由主要领导任组长，相关职能部门负责人组成的医院成本核算领导小组。根据医院业务量大小，在财务部门下设成本核算岗位，具体负责成本核算管理的组织领导和日常工作。
2.推动成本核算信息化建设。县级公立医院要积极开展成本核算信息化建设工作，在科室成本核算和按诊次、床日核算的基础上，借助信息化的力量，逐步推动项目成本核算、病种成本核算工作，为医院适应新医改医保支付改革提供数据决策依据。
3.条件较好的县级公立医院应建设HRP（医院运营管理系统）综合运营管理数据平台。将成本核算系统与HIS、病案、人事、财务核算、预算、物资、资产等管理信息系统对接，统一数据口径，利于数据的综合分析运用，帮助县级公立医院实现成本核算工作的科学化、精细化管理。
（二）成本控制精细化
1.实施全面预算。县级公立医院财务管理水平整体不高，在预算管理工作推进过程中切勿操之过急，应先将预算管理理念灌输到各规口管理部门，再逐年改进、优化，逐步达到全面预算管理的目标。其作用在于通过预算编制、预算执行、预算考评各业务环节周而复始的循环，促使职能部门在资源配置时能够尽量科学精细，由“用了再算”转变为“算了再用，超支不用”这种观念，从而实现对医院成本费用的全面控制。[2]
2.建立健全医院内部控制制度。首先，组织机构设置中要重点关注财务与成本管理这两大部门，明确部门职责，加强两个部门工作的联系性。其次，要健全授权审批控制建设，做好权力的分工，杜绝出现越权的现象，从而增强医院内部管理能力。最后，要做好审计工作，对经济投入比较多的项目以及消耗资源比较多的流程和部门，要加强内部审计，通过审计避免错弊，为优化流程、标准和制度提供建议。
3.健全成本管理绩效考核评价机制。首先，确立成本考核目标，将各部门担负的成本管理责任与其所得挂钩;通过绩效引导，让职工的行为意识发生改变，逐步形成节约成本、提高效益的意识。其次，在进行成本目标考评时，要抓住关键成本动因。不同的部门有不同的侧重点，把人力成本、设备、耗材等占比大的科室作为成本管控的重点。对县级公立医院来说，检验科和放射科占医院卫生耗材消耗最大，是医院耗材成本管控的重点，要对其耗材占比制定考核指标，定期考核，严格管控。[3]
（三）建立成本分析报告制度
县级公立医院要充分利用成本核算数据，分析、评价成本核算结果，找出成本管控的薄弱环节，及时进行目标修正和方案改进，并通过定期向医院管理者提供成本分析报告、召开经济运行分析会等形式，推动全员重视、全员参与成本管理工作。
（四）提高财务团队综合素质
2019年1月执行的《政府会计制度》，对公立医院的财务管理产生了革命性影响，同时给医院财务管理人员也带来了机遇和挑战。一方面，财务人员要不断加强自身学习能力，通过晋升职称等途径，不断增强专业能力，适应现代医院管理的需求。另一方面，医院要重视财务人员综合素质的提高，增加财务人员外出学习和培训的机会，提供管理平台，帮助财务人员增强会计信息系统的实践能力，增强管理意识，以适应现代医院的管理要求。
五、结语
新医改背景下，县级公立医院收入遭遇天花板的同时，其经营成本不断攀升。医院要维持收支平衡，关键要加强经营成本控制，而成本精细化管理是降低医院经营成本的主要手段和措施。通过精细化的成本核算、分析、考评开展全面的成本管控，县级公立医院可以提高医院成本效益水平，确保医院经济平稳运行，最终帮助自身在坚持公益性的同时实现可持续发展的目标。
（作者单位为景洪市第一人民医院）
参考文献
[1] 陈伟.新医改背景下公立医院成本精细化管理策略研究[J].行政事业资产与财务，2019（8）：23-24.
[2] 方子，乐曲，陶思羽，等.全面预算管理下公立医院的成本管理分析[J].中国医院管理，2018（2）：53-55.
[3] 高婕.浅析公立医院成本精细化管理的难点和对策[J].財经界（上），2018（8）：113-114.
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