关于公立医院加强全面预算管理的思考
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摘 要 随着医疗改革的不断推进，特别是药品、耗材零加成的全面执行，给公立医院带来了越来越严峻的考验，公立医院要想良性发展，必然要经历一场全新的变革。这已经不仅是医疗水平提升的问题，它还对公立医院的整体管理水平提出了更高的要求。而全面预算管理是公立医院日常管理的重要抓手，有效的预算管理可以合理配置资源、控制成本，提升医院的运行能力。本文首先分析公立医院加强全面预算的重要性，认为加强全面预算可以推动公立医院的精细化管理，加强成本管控，并能加强各部门之间的沟通和协调，提升医院的管理水平，保证战略目标的实现;然后指出公立医院预算管理存在的问题，并提出几点意见，认为首先应该提升医院整体对预算管理的重视度，以医院整体战略规划为目标编制预算，并建立健全预算执行管理制度，还需要重视信息化建设，完善绩效考评制度，培养综合性的财务人才。希望能在优化全面预算的精细化管理基础上，促进新医改背景下公立医院的持续发展。
关键词 公立医院 全面预算 新医改
近年来，随着我国医疗体制改革的不断深入，尤其是药品和卫生材料零加成的全面实施，以及财政补助资金的逐渐减少，造成公立医院的財务压力越来越大。要维持公立医院的正常运行，就需要通过医院自身不断的构建完善、系统的全面预算管理体系，逐渐提升自身的经营能力，在加强公立医院内部成本控制的基础上，优化各项资源的合理配置，保持健康稳定的发展状态。通过全面预算管理对医院战略目标进行分解，并结合医院自身的经营状况及资产配置情况，采用科学的方法制定一系列行动方案。它贯穿于医院的整个业务活动，要求全员参与、全过程监督并考核，保证整体战略目标的实现，降低经营风险。
一、公立医院加强全面预算管理的重要性
全面预算是以财务预算部门为核心，综合医院内外部环境的分析，充分调配资源，把预算管理工作贯穿到医疗业务活动的全过程中，从而有效地组织和协调医院的生产经营活动，完成既定的经营目标。因此，确保预算管理工作的全面性、有效性，明确全面预算管理的重要性，对医院经营的长远发展具有重要意义。
自2011年财政部颁布《医院财务管理制度》中明确要求各级医院加强全面预算管理起，国家先后出台指导意见，引导公立医院陆续实施全面预算改革及构建现代化的医院管理体系，使公立医院在医疗卫生体制改革和市场经济体制改革的共同作用下，更加注重资金使用与管理、资源利用率以及成本费用管控，保证医院高效率运行。
（一）可以推动公立医院的精细化管理，保证医院的战略目标得以实现
全面预算管理是保证公立医院长远的战略目标得以实现的重要实施工具，它把医院的整体战略目标以年度、季度、月度分解成小的预算目标，通过全员参与和全过程监督把业务部门和财务部门有效融合在一起，最后通过对预算完成情况进行考核，审查预算目标实现情况，达到推动实现战略目标的目的，进而增强公立医院的综合竞争力。
（二）有利于管控医院成本
全面预算是成本管控的基础。降低成本是通过合理有效的管控实现的，而控制环境的建立主要依靠全面预算的实施。通过全面预算将医院的战略规划细分，具体到各个环节、各个部门，加强医院内部控制，建立完善的控制体系，形成良好的控制环境。由于在传统的管理模式下，院领导以扩大医院规模、提高医疗业务水平为主要任务，忽略了成本管控环节，造成部分医疗资源浪费的行为。在新医改背景下，仅靠提高医疗业务水平已不能满足公立医院长期稳定的发展，必须依靠业财融合，才能保证其持续经营。
（三）可以明确各部门职责，增加各部门之间的沟通和协调
预算编制采用自上而下、自下而上、上下结合的参与性编制方法，把所有科室按照归口的方式分类。整个流程为：先由预算管理委员会根据医院的整体规划提出医院的年度总的战略目标和各部门需要达成的分项目标，各基层科室根据医院的总体目标结合本科的实际情况制定本科室的目标，从而制定本科室的预算方案，上报至归口部门;各归口科室根据各下属科室的预算方案，制定本科室的预算草案，上报至预算委员会;最后预算委员会审查各科室预算草案，进行沟通和综合平衡，拟订医院整体的预算方案;预算方案再反馈回各部门征求意见。经过自下而上、自上而下、上下结合的多次反复，形成最终预算，经预算管理委员会审批后，成为正式预算，再逐级下达至各个科室执行。经过这样一个审批和执行的程序，可以明确各个科室之间的工作职责，增进科室之间的沟通和协调。
（四）可以通过考核和激励机制，提升医院的管理水平和医疗服务质量
通过对全面预算执行情况的考核，可以看出医院效益增减变化趋势，找出对医院发展具有重要影响的事项，认真解析，找出原因和应对措施。对不合理的预算进行调整，让预算趋于合理化，让员工充满信心与激情。同时，通过对预算执行率、资金使用率和病人满意度的考核和奖励，可以激励职工的工作热情，从而提升医疗服务质量。
二、公立医院预算管理存在的问题
现阶段国家虽然大力推进全面预算改革，但如何通过全面预算进行管理，推动公立医院的管理从粗放型到精细化的变革还是一个重要课题。各个公立医院也正处于摸索阶段。下面就一些问题进行探讨。
（一）对预算的重视度不够
目前很多公立医院虽已展开预算管理，但还处于应付考核的阶段，还未意识到全面预算管理的重要性，主要工作还是靠财务部门来执行，并未让全体人员参与进来，预算执行过程中也未做到定期分析和执行反馈等措施。这就导致预算编报趋于形式化、预算涵盖内容不全面的问题，使预算管理失去了它原有的价值。
（二）全面预算与医院整体战略规划脱节
目前大多数公立医院所指定的全年预算是根据上年实际收入情况，增减一定比例，从而拟定下一年预算额度。这种弹性预算的缺点是缺乏全局性考虑，与医院整体战略规划脱节，虽可保证收支的正常执行，但没有以医院的战略规划和经营目标为导向，不能为医院的长远发展助力，缺乏全局性和长远性的规划，导致预算编制不够精细化，失去了管理的意义。 （三）预算执行管理过程缺乏硬性规定
由于目前公立医院整体缺乏对全面预算管理重要性的认识，在预算执行的过程中仍然无法摆脱传统模式。例如，有些项目在年初时并未做预算，在执行过程中领导批示临时增加，从而导致不得不占用其他项目的预算资金或超出预算执行，使负责预算管理的机构无法发挥预算管理的职能作用。同时，在预算的执行方式上也存在不规范的现象。例如，按照规定，预算的文件在批复后不得擅自改动，而很多公立医院的预算在执行过程中较为随意，有的项目还未执行完毕就已经超过了预算数额，而有的已经执行完毕的项目执行率不足50%，甚至有的预算已经得到批复，却一直未启动。
（四）缺乏健全的绩效考评制度
任何一项管理制度都应配备一套相应的绩效考评制度，为该制度的顺利执行提供刚性约束力，只有这样才能将该制度落到实处，见到实效。而不是仅仅摆出一套框架，走一走形式，最后形同虚设。就目前公立医院全面预算管理的运行情况来看，大部分医院并未将全面预算控制的结果运用到医院的绩效考核体系中去，院内关注更多的还是业务科室的收入指标是否增加，很多科室对全面预算管理考核甚至还有抵触情绪，这也造成了全面预算管理无法真正发挥其重要作用。同时，由于考核体系不完善，预算指标与整体绩效脱节，职工也无须承担与预算考评结果相对应的责任，全面预算管理就等于摆设，无法发挥出应有的效力。
（五）信息化管理还需要继续完善
现阶段，部分公立医院的预算管理虽已啟用信息化管理模式，但相对独立，没有与财务核算、人力资源管理、HIS系统、采购物流、病案统计、绩效管理、科教项目管理系统融合，各个环节调取信息数据较为烦琐，严重影响医院的运行效率，更无法做到预算数据的实时跟踪、分析、管控，所以没办法做到真正意义上的全预算全过程的整合管控。
（六）缺乏优质的财会人员队伍
由于传统的公立医院财务人员只涉及现金、银行、记账等内容，缺乏管理数据分析等工作知识，现阶段公立医院只重视引进医疗人才，而对引进管理会计等高层次的经济管理人才不是很重视。所以，要面对现阶段医疗改革建立现代化医院，管理上的短板是缺乏助力决策者的高层次管理会计、辅助整合医院的经济资源。
三、改善公立医院全面预算管理问题的措施
（一）提升医院整体对预算管理的重视度
要想提升医院整体对预算管理的重视度，首先要提高院领导及主管部门对全面预算管理的认识。全面预算管理是“一把手工程”，没有领导的重视和支持，预算管理是不可能做好的。在各级领导的支持和配合下，以财务预算部门为核心，把医院的业务按照归口部门分类，各归口部门分设预算员专项管理、分层管控，把预算工作贯穿于医疗业务活动的全过程中，从而保证预算工作的全面性。另外，公立医院还应该在定期召开的院级及各科室例会中对本院或本科室预算执行情况以及预算执行过程中发现的问题进行分析、总结，发现问题及时沟通，并找出解决问题的办法。同时，公立医院还应定期召开全面预算工作会议，总结和汇报现阶段预算执行进度和结果，使全体员工都能及时了解医院预算执行现状，有利于及时发现问题、解决问题。
（二）以医院整体战略规划为目标编制预算
战略规划是公立医院为实现长期生存和持续发展，在综合分析内部条件和外部环境的基础上作出的一系列带有全局性和长远性的谋划。预算则是把整体的战略规划目标按年度分解，转化为经营目标，再将经营目标量化到各个项目，分解至各个科室。各科室围绕医院战略目标明确工作重点，制定工作计划，最后根据预算目标作为绩效考核目标，保证医院整体战略目标的实现。
（三）建立健全预算执行管理制度
预算执行控制是公立医院全面预算管理非常重要的一个环节，在执行过程中分析比较执行情况，并及时采取相应的改进措施，才能确保各项预算工作的顺利完成。当然，在实际执行过程中，必然会受到一些主观和客观因素的影响而产生偏差，届时预算管理部门可根据相关情况进行适当的调整，并根据重大情况编制预算调整方案，上报至预算管理委员会，在预算管理委员会审批后，执行新的预算方案。这样不仅可以提高全面预算的权威性，还可以及时发现初期制定预算的问题和不足，及时弥补，从而确保全年预算推进的可行性，达到有效控制的目的。
（四）完善绩效考评制度
为了保障全面预算管理的有效执行，公立医院应把全面预算的执行结果当作衡量各部门和各科室工作完成情况的重要依据，本着公平、公开、公正的原则，通过预算考核结果开展绩效评价，并且对重要预算项目重点考核。要深入研究每笔钱都花哪儿了、怎么花的、效果如何，做到有奖有罚、奖罚分明。通过绩效考评充分调动医院全体员工的积极性，培养每一位员工的主人翁意识。还可以通过资产绩效评价整合资源，充分利用有限的资源，从而实现增收减支的效果。
（五）加强信息化管理
21世纪是信息化的时代，现代的信息化技术迅猛发展，信息化的手段被应用在各个方面。运用信息化技术，可以解决那些以往较为繁杂的工作，大大提高工作效率。现阶段，部分公立医院已经启用了预算管理的相关软件系统，并通过预算管理软件实现了预算的上报、执行及分析数据的管理。医院的预算管理人员通过对预算执行数据及相关操作流程的跟踪，实现了对预算执行的实时监控及分析，并通过预算系统中自动生成的报表数据进行分析、解读，定期向预算管理委员会及院领导提交详细的预算分析报告，为医院的财务管理工作提供数据支撑。但目前的信息化系统还不能满足数据精细化管理的需求，预算管理人员在分析执行数据时，不仅要分析执行的金额，还要对执行金额的具体指标进行分解分析;而提取相关指标数据还需要病案统计科、信息科、采购物流、人力资源等科室提取相关数据，这就给数据统计工作增加了非常大的阻力。如果可以将这些信息全部应用于一个大的信息化系统中，就可以大大提高工作效率。同时，在建立全面预算管理系统的过程中，可以一并开放双向通道，使医院内部可以形成由下至上和由上到下的双向平台进行沟通和交流，及时发现问题并解决问题。
（六）加强优质财务人员队伍建设
财会人员的专业水平和素养在很大程度上决定着全面预算管理的有效实施，优秀的财会人员可以助力院领导整合医院资源，提高决策的针对性和准确性。因此，医院在实施全面预算管理的过程中，应该注重对财会人员的培养，将医院以往的财务会计向管理会计转型，加强管理会计队伍建设。为了更好地实现业财融合，可以给管理会计人员提供更多的岗位培训及锻炼机会。将管理会计人才培养及选拔列入医院人才培养计划中。作为医院财会人员，应该积极地参加会计资格认证考试，并根据不同的财会人员岗位对其会计资格提出不同的要求，以此提高整体财会人员的专业技术水平和能力，从而更好地服务于医院的全面预算管理工作。
四、结语
常言道，凡事预则立，不预则废。全面预算管理已经成为现代公立医院的重要管理模式，推行全面预算管理已经成为必然的选择。要通过全面预算管理加强成本的管控，增收减支，合理分配医院内部资源，为公立医院的可持续发展提供保障和支持。
（作者单位为北京市密云区医院）
参考文献
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