长期护理保险制度建设的国际经验及启示
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作者: 游 春
摘要:长期护理保险制度在我国是一个新名词,还没有真正进入商业保险和社会保险的实践。但随着我国步入老龄化社会,老年人的长期护理问题将越来越突出地表现为一个需要迫切解决的社会问题。本文通过总结介绍美国、德国、日本、韩国等国家的长期护理保险制度建设的历史经验,分析了该制度实施的路径,提出了在我国建设长期护理保险制度的可行措施和建议。
关键词:长期护理保险;老年护理责任;国际经验比较
中图分类号:F834 文献标识码:A 文章编号:1003-9031(2010)07-0038-05DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2010.07.08
人口老龄化问题已经成为全球面临的重大社会问题。我国从2000年开始进入老龄化社会,因为我国人口基数较大以及长期以来实施的计划生育政策,导致我国家庭结构越来越小型化,“四二一”家庭成普遍现象,空巢老人不断增多,年轻人需要承担抚养下一代任务的同时需要承担赡养老人的义务,导致年轻一代的生活压力不断增大,不时疏于照顾老人,最终导致老年人长期护理的需求不能得到充分的供给和满足。这就产生了一个非常现实的社会问题,如何在不久的将来为老年人提供长期护理服务以及为长期护理提供必须的经济保障?而长期护理保险制度的建立为解决此问题提供了一个有效的路径。因此研究如何建立长期护理保险制度对我国不断加速老龄化问题可有效解决,不断改善老年人的生活质量具有重要意义。
长期护理保险制度在我国目前来说还是一个新生事物,尚无真正意义上的长期护理保险产品,也无明确的法律规范和政策支持措施。因此借鉴国外的长期护理保险制度建设经验,对健全完善我国长期护理保险制度就具有极其重要的现实指导价值。
一、长期护理保险的基本概念
长期护理保险属于健康保险的范畴,又称为长期看护保险。简单地说,长期护理保险就是给予长期护理服务一定的经济保障和经济补偿。
美国健康保险协会对长期护理保险的定义是:“长期护理保险是为消费者设计的,对其在发生长期护理服务的时候发生的潜在的巨额护理费用提供保障”[1]。美国寿险管理协会对长期护理保险的定义是“长期护理保险是为那些由于年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家或在护理机构得到稳定长期护理服务的被保险人支付的医疗及其他费用进行补偿的一种保险[2]。通用科隆再保险集团(2004)给出的定义是:长期护理保险是指当被保险人非常衰弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己,甚至不能利用辅助设备时,给付保险金的一种保险[3]。
长期护理保险属于健康保险中的一种,与其他各类健康保险相比,长期护理保险的保险责任主要是满足被保险人的各种护理需要,并为其接受各类护理服务的费用提供一定的经济补偿,其费用大多发生在老年护理中心或其他一些康复机构。长期护理保险的保险金给付一般都考虑了防通胀措施,这对于长期趋势下的护理费用高涨具有重要的意义,保护了投保人的利益。同时长期护理保险具有长期保障性等特点,因此其对产品的精算技术提出了较高的要求。
二、国外长期护理保险制度现状
(一)美国的长期护理保险制度
美国是世界上较早建立长期护理保险制度的国家,长期护理保险在该国属于商业保险的范畴。长期护理保险在该国推出后在很长一段时间内,因为产品开发和市场推广经验的缺乏,一直没有获得很大的发展。直到20世纪90年代,随着政府出台《1996联邦健康保险可转移与说明责任法案,HIPAA》等相关法案,长期护理保险才得到迅猛发展。发展至今,长期护理保险产品已经称为美国市场上最受欢迎的健康保险产品之一,约占近30%的人身保险市场份额。①这主要得益于政府提供的财政税收上的优惠支持,是HIPAA和美国税法(IRA)的有关优惠政策支持。根据HIPAA的规定,符合税收优惠资格的长期护理保单,其个人缴纳的长期护理保险费用可列入医疗费用进行税前抵扣;企业或雇主为雇员缴纳的长期护理保险费用以及雇主直接支付的长期护理费用给付,可以进行税收抵扣,个人获得的长期护理保险给付给以免税待遇,同时美国国内税法亦有相关优惠规定。
总体来说,美国长期护理保险承被保险人在任何场所因为接受至少一年以上的各种个人护理服务而发生的护理费用,医院急诊服务除外。具体来说包括治疗性质的护理服务以及不具有治疗性质的家庭护理和社区护理等,其护理服务可以是24小时的全天护理服务,也可以是非全日的一般护理服务。目前长期护理保险的给付条件为被保险人无法生活自理,必须有人照料的情况。另外长期护理保险还包括心智不全条款,目的就是为那些无法安全和正常从事日常基本生活活动的被保险人提供保险给付。目前多数长期护理保险产品也对在家里和社区接受护理服务的被保险人提供一定比例的保险给付,如家庭健康护理、成人全天护理、援助护理、临终关怀护理以及部分生活助理服务的费用给付。
美国的长期护理保险条款一般都规定有一定的等待期,投保人可自由选择保险给付金额和给付期限,据此保险公司结合被保险人的年龄、性别、健康水平和既往病史等因素确定长期护理保险合同的定价。同时多数长期护理保险合同一般均有通货膨胀保护条款,以保护被保险人减轻因通货膨胀的影响而减低实际保险给付水平的情况发生。其保费一般是均衡的,也有随年龄增长而加增保费的收费方式。一般长期护理保险均有保证续保条款,以保障被保险人续保到一定年龄或终身续保的权利。美国长期护理保险可以个人直接投保,也可以由雇主以团体保险的形式购买。
随着美国长期护理保险市场的不断发展和壮大,美国保险监督官协会也加强了对长期护理保险市场的监管,制定了《长期护理保险示范法规》,明确规定了保险人、投保人和被保险人等相关利益方的权利、义务,清晰界定了长期护理保险条款的最低标准,有效的保险监管促进了美国长期护理保险市场的有序和科学的发展。同时美国的再保险公司也积极参与长期护理保险市场的发展,给从事长期护理保险业务的保险公司提供再保险支持,以扩大市场主体的承保能力,参与长期护理保险公司的风险管理和产品设计等活动,不断满足美国社会对长期护理产品的膨胀性和差异化的需求。
(二)德国的长期护理保险制度
德国于1994年颁布了护理保险法,并于1995年1月1日正式实施。该国的长期护理保险是强制保险,实行“护理保险跟从医疗保险”的原则,法律规定参加法定医疗保险的每一个参保人员必须参加护理保险,同时要求购买私人保险的人至少参加一项护理保险。德国护理保险强制实施的目的是为有护理需求的社会大众和护理服务提供者提供经济上的支持,减轻社会福利的负担。目前其责任范围既包括家庭护理,也包括社会化护理保障。
德国公民可以依据其个人收入来参加公共疾病基金或私营健康保险,按收入的一定比例缴纳保费。国家公务员和军人的长期护理服务由国家财政负责提供,护理保险的费率是统一和固定的,公共疾病基金的护理服务保障是提供给那些年收入在限制线以下的雇员以及其家庭成员的,其费率为税前工资的1.7%,费用由雇主和雇员各负担一半。对于失业人员其保费由联邦劳动局代为垫付;对于退休人员,其保费个人支付一半,退休基金支付另一半。每一个公共疾病基金都有一个长期护理服务部门,专门负责长期护理保障的保费收缴、管理以及保险金的给付、护理服务提供方的资格审核等事务。工资收入在限制水平线以上的雇员和自由职业者可以直接购买私营健康保险,他们在购买健康保险服务的同时至少购买同一家保险公司的一项长期护理保险产品,其保费费率因参保者的年龄以及其个人水平而有很大差异。
德国公民可以在家庭护理不能满足被保险人护理需求的前提下,可以选择社会化护理服务,也就是在专业化的护理院接手白天或晚上护理服务。家庭护理和护理院护理给付比例有所不同,在确定合理的赔付方式和赔付比例的时候,一般先要按照被保险人的实际情况评估确定被保险人实际所需要的护理等级,并且根据所需的护理时间和护理次数将护理服务分为三个不同等级,再根据不同护理服务等级结合护理服务提供者的等级确定给付的水平。赔付方式可以选择确定型给付或费用补偿型给付,费用补偿给付方式规定有自付比例、给付限额和赔付线。从实际情况来看,德国大多数人更倾向选择确定型给付方式。但相对于护理院护理,家庭护理可以获得经办机构更多的优惠政策,表现在家庭护理除了可以正常得到长期护理保险金给付之外,还可以申请到长期护理津贴。德国从2000年开始要求参保人在得到长期护理保险给付之前必须已缴纳5~10年的长期护理保费。
另为保证长期护理保险给付的合理支出水平以及控制赔付成本的快速上升,长期护理保险制度也建立了良好的成本控制机制,如果支出超出了预设的水平线,就会按照政府规定的措施进行干预并平衡基金的盈亏。为应付老龄化社会的到来,目前德国也在逐步提高缴费比例,将比例从目前的1.7%逐步提高至2030年的2.4%。①
(三)日本的长期护理保险制度
日本政府在1997年12月通过了《护理保险法案》并于2000年4月正式实施,正式将长期护理保险纳入社会保险体系,与失业保险、医疗保险、养老保险共同构成了日本的社会保险体系。在实施一段时间后,日本政府于2004年又进行了长期护理保险制度的改革,以确保该制度的可持续发展,适应老龄化社会和社会保障一体化的要求。改革后的长期护理保险制度参保人数、参保率以及护理费用总额和给付金额均出现了大幅度增长,在此情形下,2006年日本政府对长期护理保险制度又一次进行修订,更加重视事先的“疾病预防”,构建了以预防为主的地区护理体系。
长期护理保险制度要求四十岁以上的日本公民都必须参加该项计划,是一项强制保险制度安排,并且以六十五岁年龄为限,将投保人员分成两类。六十五岁以上的人员为第一类参保对象,护理保险的责任范围是卧床不起和老年痴呆症等病症护理;四十岁到六十五岁之间的人员为第二类参保对象,护理保险的责任范围主要是参保人员因年龄增长而产生的各种疾病的护理。长期护理服务则主要包括居家护理和护理设施服务。第一类参保对象根据其个人实际收入分五个等级缴纳保险费,其养老金在一定金额以上的,保险费直接从其个人养老金中扣除;第二类参保对象的保险费根据其参加的医疗保险的一定比例来计算,与其个人医疗保险一起缴纳保险费。
在参保人员接受长期护理保险服务的费用给付上,90%的费用由长期护理保险制度给付,10%由参保人员个人承担。在90%的费用支付中,其中一半来自被保险人缴纳形成的护理保险金,一半来自政府,在政府承担的费用支付中,中央政府承担50%,都道府县和市町村各承担25%。②
护理服务的支付对象有严格的限制。对于第一类参保人员则没有什么限制,对于第二类参保人员只有因疾病、衰老等原因而引起的护理需求才能接手护理服务支付,如因交通事故等认为原因引致的护理服务需求则不能得到支付。支付采取实际护理服务给付为主,现金给付为辅的方式。另外在接受长期护理保险给付之前必须经过专家审定,这种认定每隔半年进行一次。只有长期护理保险给付通过后,才能得到护理服务。实际操作中要根据病人实际身体状况,并经“护理认定审查会”审定确认后才能制定护理服务计划,享受相应的护理服务内容和相应等级的服务。根据护理内容的差异,共分为六个等级进行护理,最低等级为“要支援”,其余五个等级为“要护理1~5”。每个等级所需要的护理时间不同,如“要护理1”为30~49分钟;“要护理2”为50~69分钟;“要护理3”为70~89分钟;“要护理4”为90~99分钟;“要护理5”为110分钟以上。
日本长期护理保险的服务内容比较广泛,包括设施(机构)服务,如特别安养院、老人保健设施、老人医院的护理服务;居家护理服务,如家庭服务、日间服务、痴呆老人集体疗养院服务;专业护理用品的出借与租赁,如专业护理电动床、电动轮椅、步行器、痴呆老人活动感知器等护理的出借等。
(四)韩国的长期护理保险制度
为解决人口老龄化所带来的老人养老和护理问题,韩国2001年韩国总统金大中就意欲建立老人长期护理保险制度。2003年3月韩国政府决定分三阶段实施老年人长期护理保险制度;同期韩国政府出台了《韩国老年人护理设施综合投资计划(2006-2008)》,为正式实施长期护理保险制度,新设了大量的护理保险设施;2007年4月韩国国会正式通过《老人长期看护保险法》并于2008年7月正式实施。在韩国老人长期护理保险由政府的国民健康保险公团进行管理,该团体在全国各地设立分部,实行统一服务标准、服务费用以及保险费标准等,为参加国民健康保险的公民统一办理征收长期护理保险费用的征收,并与国民健康保险费一起征收。
根据长期看护保险法的规定,韩国政府每年在国家预算范围内向国民健康保险公团支持本年度老人长期看护保险费收入的20%。在长期看护保险费用中,保险费占62%左右,国家和各级地方政府占25%,保险服务接受者自负担13%。长期看护保险费一般占国民健康保险费的4%左右,占个人收入约2‰,对于在职人员其雇主还承担其中的1‰,个人大约实际负担1‰。①
某种程度上来看,韩国的长期看护保险制度借鉴了日本的长期护理保险制度,也是社会保险的形式,将全体国民纳入长期看护保险计划。保险服务对象限制在年龄65周岁以上的退休老人或年龄在65岁以下的无法进行日常生活自理的人员,如痴呆人员等,而且在接受护理服务前必须先接受国民健康保险公团的“需看护认定”,国民健康保险公团经过两轮的审查判定后,确定是否需要长期看护,如果需要看护服务,则还需要根据病人具体的病情确定需看护的级别,总体分为三级,达到三级最低级标准即可接受长期护理服务。同时韩国政府逐步扩大给付范围,将从2010年7月开始将患有中等疾病的老人也给予长期看护保险给付。
韩国老人长期看护保险给付分为“在宅看护给付”、“入住看护设施给付”和“特别现金给付”。其中在宅看护共六种,包括上门护理、上门洗浴、上门看护、昼夜护理、临时托付看护、福利用具的租赁费用支持等;入住看护设施给付两种,包括入住长期看护机构接受服务的费用给付和共同生活照料费用支持;特别现金给付包括家族看护费、特别疗养费以及疗养医院看病费用的支持。一般在保险金给付时,由看护服务机构向国民健康保险公团提出给付申请,国民健康保险公团根据前期确定看护标准和等级计算保险金给付金额。接受长期看护保险给付时,超过标准的部分则需要被看护者自负,主要是为了防止服务滥用的行为产生。在韩国提供老年人长期看护服务的主体大多数是非盈利机构,现在在长期看护保险法实施后,社会营利性机构也可以参与进来,以进一步提升服务水平和服务质量,加强长期护理服务提供市场的竞争。
三、国外长期护理保险制度的分析评价
从以上的介绍中可看出,这些国家所实施的长期护理保险从服务内容上而言,都能够真正满足老年人的多样化的护理需求,在服务种类和服务时间设置安排上设计比较周到细致,提供了医疗护理和精神照护以及日常生活护理等服务,时间设置上能做到24小时的服务,并且明确划分了详细的护理服务等级和收费标准。制度设计上考虑到了家庭护理和社区护理的需求,给付上都偏重护理服务给付,现金给付并不是重点。从保险费用的支付上来说,明确了个人、雇主和政府的分担责任,也区分了中央和地方政府不同的责任。
从政策法规的设计来看,基本上政府都对长期护理保险的发展出台了不同的鼓励政策,如对个人和企业参加长期护理保险所给予的税收优惠等。同时政府为规范和发展长期护理保险,还牵头出台了长期护理服务标准、机构准入、人员培训等配套制度,以确保长期护理保险市场的有序健康发展。
从实施方式来看,有采用商业保险的方式进行的,如美国;也有将长期护理保险制度通过立法,纳入社会保险体系中通过强制的方式进行的,如日本、德国、韩国。商业长期护理保险则采用自愿的方式让大众选择性参与,一般由商业寿险公司或健康保险公司经办。社会长期护理保险则由政府制定的部门和机构经办,一般要求符合参保条件的人员必须参加。
但不同国家在长期护理保险制度的建设过程中也存在因地制宜的制度性差异,如服务的提供方不一样。美国的长期护理服务由商业保险公司根据不同人员的需求差异进行设计并提供护理服务;日本、德国、韩国则将其作为政府社会保障体系的一部分,属于强制性参加的社会保险,由政府提供长期护理服务。也正因为举办主体和方式的差异,导致长期护理保险的资金来源也不一样。美国的长期护理保险的资金来源则是投保人缴纳的保险费,政府一般则无任何补贴;德国的长期护理保险的资金来源于个人和雇主;日本的长期护理保险的资金来源于个人以及各级政府。另外一方面,它们对护理服务的选择权利也存在差异。作为商业护理保险的代表,美国的长期护理保险的服务方式灵活多样,有疗养院护理、社区护理、家庭护理等不同形式;日本和韩国的长期护理保险则区分不同护理服务等级提供对应的护理形式,如医院护理、家庭护理、专业护理机构护理等,并且政府规定严格,灵活性不强;德国的长期护理保险的服务形式和服务给付的方式则又要比日本韩国灵活一些。
四、建立健全我国长期护理保险制度的途径
目前全社会人口老龄化趋势越发凸显,呈现老龄化人口数量多、速度快、高龄化等趋势,已形成事实上的“未富先老”的状况,加之我国已持续实行了近30年的计划生育政策,导致“四二一”家庭的普遍涌现,中青年的子女面临护理老人的压力加重,因此建立健全的长期护理保险制度既是现实所需也是社会发展必然。而目前长期护理保险在我国还处于萌芽阶段,市场上并无相应的产品提供,也无相应的政策予以扶持。因此从建立和健全我国长期护理保险制度的方向来看,我国必须借鉴国外实施长期护理保险制度国家的历史经验来确立我国长期护理保险制度的建设路径。
(一)必须借鉴国外的经验,完善配套的政策法规
国家应积极研究并制定适应我国老龄化问题解决方向的支持性政策和立法,出台相关的优惠措施,鼓励民众参与长期护理保险,适应老龄化的发展趋势,鼓励更多的服务主体进入长期护理保险市场,进一步发挥地方性社会团体以及盈利性和非盈利性团体的积极参与,引导老年护理服务的社会化。制定适应我国国情的长期护理保险法案,通过立法将各级政府、护理服务的提供者、保险公司以及民众的权利和责任进一步厘清。
(二)适应我国地区的不同状况,鼓励各地建立不同层次的长期护理保险发展模式
建议各地区应根据自身的经济发展水平和财政收支状况,有计划有步骤地进行建立不同形式的、不同层次的长期护理保险模式。可以考虑先建立和发展商业化的长期护理保险,在这个基础上逐步建立纳入社会保障体系的社会护理保险,同时保持社会护理保险与商业护理保险并行发展,商业护理保险为补充的长期护理保险模式,最终在我国通过立法实施全民强制性的长期护理保险制度。采取日本和韩国等国家类似的做法,让政府出部分资金,企业主和员工也共同负担一部分费用,从员工在职时即开始缴费,达到一定年龄后,比如年满65周岁后因为自身自然衰老、疾病等原因导致发生长期护理需求时,就可以申请接受长期护理保险保障服务。
(三)大力培养长期护理保险业发展所需专才
长期护理保险制度的建立涉及到政府、保险公司以及社会大众,也牵涉到相关的养老机构的建设和养老护理市场的培育等,它的业务性质又与医疗保险、一般寿险均有很大差异,因此我国必须借鉴国外的经验,培养涉及长期护理保险产业的核保核赔以及精算人员的培养,以及在职从业人员的继续教育,完善长期护理保险所需的人才储备条件。
(四)出台财政税收优惠措施,大力培育中国长期护理保险产业
税收具有重要的政策调控功能。为鼓励和扶持外国长期护理保险产业的发展和成长,应对长期护理保险业务的相关公司减免营业税和所得税,给予开发的长期护理保险产品给予税收优惠,鼓励企业为雇员购买长期护理保险服务,购买的保险费用可以在一定比例以内给予税前列支,员工购买长期护理保险的费用也给予考虑不予计算为应税收入。同时鼓励城市外来务工人员积极到长期护理保险产业就业,出台相关政策鼓励城市外来务工人员和城市失业人员参加长期护理服务教育和培训,鼓励大家在长期护理产业就业,让长期护理保险极其相关产业成为解决城市富余人员就业的重要途径。通过相关的政策优惠措施,采用市场化和产业化的办法来不断发展我国的长期护理保险产业。
参考文献:
[1]Health Insurance Association of America. Long-Term Care: Knowing the Risk, Paying the Price[J]. Washington, DC: Health Insurance Association of America, 1997:49.
[2]荆涛.长期护理保险研究[D].对外经济贸易大学博士论文,2005(4):9.
[3]邱鹏.长期护理保险:我国健康险市场未来的发展点[J].上海保险.2004(3):31.
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