“医养结合”养老服务模式探析
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摘 要：随着我国人口老龄化程度的不断加深，为满足老年群体日渐增长的医疗及养老需要，“医养结合”养老服务模式应运而生。积极老龄化则提倡为老年人提供保障性的环境，使其保持良好的健康状态，积极参与社会生活，为“医养结合”养老模式的发展提供了新的视角。本文基于积极老龄化，阐明其核心要义及对养老服务的要求，剖析现存矛盾，并思考如何构建以积极老龄化为导向的“医养结合”服务模式。
关键词：积极老龄化；医养结合；精准养老
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2016）09-0083-02
2014年末，我国65岁及以上人口占总人口的比重为10.01%，老年人口抚养比达到13.70%，①属于轻度老龄化阶段。随着老龄化程度的不断加深，老年人对养老服务业的需求不断增多，而我国现阶段养老与医疗机构相分离，衔接度较差，供需矛盾的尖锐导致其无法有效满足老年群体所需的养老照护、医疗护理。“医养结合”养老模式是在重新审视养老服务内容之间的关系后，将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务[1]。“医养结合”养老模式以健康、基本健康、不健康和生活不能自理的四类老年群体为服务对象，采取养老机构增设医疗机构、医疗机构内设养老机构及养老机构与医疗机构的有机联合三种方式，为老年人提供日常生活照料、医疗护理、精神文化等服务。但是，政策设计与现实情况不相符合，养老机构为规避风险易出现有针对性的选取服务对象的情况，导致人员的结构性失衡。医疗机构自身服务的辐射范围较大，缺乏相关资源支撑老年人的护理工作。因此，如何促进二者的衔接，同时实现“老有所养”和“老有所依”的目标，是亟待解决的重点问题。
一、积极老龄化视野中的医养结合养老服务模式
1.积极老龄化的核心要义。1990年，世界银行提出健康老龄化的发展策略，强调采取多种措施延长老年人的寿命，并使之达到生理与心理的良好状态，提高生活质量，实现社会功能。1999年，在“健康老龄化”的基础上，世界卫生组织提出了“积极老龄化”的理念。“积极老龄化”是联合国关于老年人发展五个基本原则――有尊严的生活、独立自主、基本照料、社会参与以及自我价值实现的综合性概括，并将“健康、参与和保障”界定为积极老龄化战略的三大支柱[2]。
2.积极老龄化对“医养结合”养老服务模式发展的要求。积极老龄化视角下的养老模式的设计应包括以下方面：第一，以老年人健康为服务的出发点。2015年，我国人口预期寿命为76.34岁，②而2014年底我国失能老人的数量达4 000万。③人口预期寿命的提高是我国社会不断发展的直接成果，但是失能人口和高龄人口数量的叠加，造成医疗服务和养老服务需求的迅速膨胀，加大供给压力。另外，值得注意的是，长寿并不等同于健康，我国老年人在60岁以后的余寿中，有60%～80%的时间是带病生存，即大概四分之三的余寿中有三分之二的时间处于“带病生存”状态[3]。因此，“医养结合”的养老服务模式应以满足老年人的健康需求为基本出发点，提供涵盖身体健康、心理健康等全方位的保健服务。第二，以老年人的参与为服务的着力点。老年人在退出生产领域后，常会感到自身价值的急速下降，对各项活动的参与性较低。此外，“421”家庭逐步成为主要的家庭模式，家庭在维系成员、赡养老人方面的功能日渐弱化，多数老年群体缺乏归属感，加之邻里关系的疏远度上升，造成老年生活闭塞，缺乏交流。“医养结合”的养老服务模式应以机构的老人为对象构建小型群体，组织老年群体喜闻乐见的活动，着力提高老年人参与社会生活的积极性。第三，以保障老年人的生活为服务的落脚点。政府和机构应树立“精准养老”的概念，为同质群体提供针对性的服务。对于高收入的老年群体需要提供高质量的优质服务；对于低收入、无收入的老年群体，要建立起完善的救济制度，保障其基本生活。此外，对于完全不能自理的老人，可以提供上门服务和长期照料，对于基本能自理的老人则可以提供短期护理服务。
二、医养结合养老服务模式存在的矛盾分析
1.老年人可支配收入低与“医养”服务收费高的矛盾。“医养结合”养老服务模式不同于传统的养老机构，融合了老年人最需要的两项服务，由于其专业化程度、针对性较强，收费也相应地提高。北京市首家提供“医养结合”服务的恭和苑养老院根据户型每月收费标准分别为7 800元、9 800元和12 800元[4]，过高的费用使老年人难以负担。2014年，我国人均国内生产总值达到7 485美元，①属于中高等收入国家，但与同样老龄化程度较高的国家，诸如日本相比，仍相差甚远。我国城镇老年人的三大主要生活来源排位分别是养老金、家庭其他成员供养和劳动收入，比例分别是66.3%，、22.4%和6.6%[2]。2014年，我国城镇老年人依靠养老金收入的比例上到86.8%，城镇老年人平均月退休金为1 527元[5]。可以说，较低的养老金仅能维持老年人退休后的基本生活，使得老年人无力支付费用高于其收入近5倍的养老服务，既抑制了老年人的有效需求，又造成了机构的资源配置效率低。
2.政策设计与实际落实的矛盾。首先，政策对养老机构的设立做了诸多规定，例如养老机构需保证医务室的建筑面积不少于40平方米，且全天候运营，并配备至少两名医护人员，对建筑规格和人员的硬性要求，增加了养老机构的负担。过高的门槛设计，将一些准备提供“医养”服务的养老机构排除在外。其次，“医养结合”养老机构存在着九龙治水的情况。民政部门负责审批和管理养老机构，老龄办组织具体的养老服务，卫生部门认定医疗机构，社保部门则负责相关报销业务，多头管理导致权责不清，政策无法真正落实。政府为促进养老服务业的发展，鼓励社会力量参与供给，规定在土地、税收等方面予以政策优惠，但是，多部门分割管理导致其对政策理解出现偏差，考虑其财政能力和部门规章，难以在实施层面达成一致。最后，政府资金投入较少，主体作用弱。近年来，政府在养老服务业方面鼓励公办民营，但民营机构大多难以承担养老+医疗的庞大开支，发展面临诸多障碍。此外，现存制度缺乏有效的问责和监管机制，公办养老机构本应以为低收入、失能半失能的老年群体服务，但现实中成为某些社会阶层特定的福利。一些小型的养老机构仅能与社区医疗卫生中心合作，难以满足老年人对高质量服务的需求，而一些大型的养老机构虽可以与一定规模的卫生服务机构合作，但由于对方服务对象众多，难以保证及时供给。 3.人员供给和专业人员需求的矛盾。“医养结合”养老服务模式的核心在于在提供养老服务的过程中更加注重医疗和养护，因此对人员的专业化水平提出了更高的要求。首先，受传统观念的影响，大多数人对护理工作存在偏见，社会认可度低，从事照护工作的多为低学历、进城务工人群，仅能提供基本服务。其次，护理人群的薪酬待遇较低，队伍的流动性很大。再次，各部门对已从业的护理人员缺乏统一的培训，培训的内容多为育儿，较少涉及老年群体，无法做到技能的及时更新。最后，国外针对养老服务业有一套较为完善的学科体系，培养兼具理论知识与实践能力的专业人才。而我国没有相应的学科设置，相应的专业如社会工作则更偏重理论性，没有专门的课程用以培训学生的服务技能。
三、构建以积极老龄化为导向的“医养结合”养老服务模式
1.政府健全管理体制，促进多元主体参与。“医养结合”养老服务模式是在原有的养老或医疗机构的基础上，增设服务项目，提高服务标准度的一项创新举措。但是，由于资源的有限性，在医养结合的规划设计中需要立足于社区，并借助外界的推动力形成社会管理的合力，建立政府、市场、社区、家庭和非政府组织等多方合作的模式[6]。2014年，政府部门用于社会福利事业资金仅占当年国家财政总支出的8.74%，①远不能满足养老服务业的发展。首先，政府部门要加大资金投入，在发展前期将资金运用于基础设施的完善，提高器材的使用率，建设无障碍环境，在中后期用于人员的培养和信息化、电子化服务模式的创新。其次，政府应将“医养结合”养老服务模式纳入地区发展规划，在全局性的层面加强政策引导，鼓励民间资本参与医养服务的供给，大力发展公办民营的养老发展模式。最后，加强“医养结合”养老服务模式的顶层设计，加强政策的可持续性，民政、社保等经办部门打破条块分割的状态，加强资源整合，明晰各部职责，使对“医养机构”的优惠政策得以落到实处。
2.以老年人切实需求为出发点，进行供给侧改革。“医养结合”养老服务机构应关注老年人的需求，以此为依据进行供给侧改革，使其服务适于老年人的生存发展，真正做到服务于人民。政府部门应提供帮助，组织专家学者设计科学的健康测量量表，依据量表结果为老年人建立健康档案，服务机构可以定期为老年人进行体检，实时更新数据，以便为服务人群提供针对性服务，实现精准养老。此外，“医养结合”机构设置长期照护、短期护理、文化娱乐、康复疗养等模块服务，以便不同的服务群体选择。
3.提高专业人才服务技能，探索建立长期护理制度。“医养结合”养老服务机构的有效运转依赖于大量有相关职业资格的专业医护人员。一方面，政府部门应补贴现有的养老机构医护人员参与专业培训，提高其服务技能。另一方面，医养机构可以在政府部门的引导下，采取“订单培养”的方式，与医学院等高校建立稳定的合作关系。医学院可以设立老年护理专业，研究理论前沿并将其传授给学生，定期组织学生参与实践，既可以为养老机构输送具有专业资格的人才，又可以解决高校的就业问题，实现两者的双赢。
参考文献：
[1]杨景亮.建立老年人医养结合服务模式的冷思考[N].中国劳动保障报，2012-09-21.
[2]李硕.城市“医养结合”养老模式研究[D].郑州：郑州大学，2015.
[3]王梅.老年人寿命的健康状况分析――老年人余寿中的平均预期带病期[J].人口研究，1993（5）：27
[4]“医养结合”养老机构迎客[N].北京晚报，2013-02-27.
[5]景思霞.重庆市巴南区“医养结合”养老模式与路径研究[D].重庆：重庆医科大学，2014.
[6]雷玉明，曹博，李静.公共服务型政府视野中城市社区养老合作共治模式[J].华中农业大学学报：社会科学版，2013（4）：113-118.
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