颅内外血管狭窄与急性缺血性脑血管病的关系
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作者: 赵丽宏
摘要 目的：通过对照分析缺血性脑血管病与颅内外血管狭窄的相关性，指导脑血管病的治疗和预防。结论：低密度脂蛋白(LDL)增高是颅外段血管狭窄的独立危险因素。颅内外血管狭窄是导致缺血性脑血管病的重要原因，血管超声应作为常规检查手段之一。
关键词 颈部血管超声 脑血管病 动脉粥样硬化
颅内、外血管狭窄闭塞及粥样硬化斑块脱落是缺血性脑血管病的原因之一，超声作为无创性的诊断技术，在颅内外血管狭窄、闭塞性疾病检查中可连续实时监测颅内外多条血管，并可用于筛选和随访颈动脉狭窄患者。我院自2005年1月～2006年1月对108例住院患者颅内外血管超声检查，分析动脉硬化与缺血性脑血管病的相关性并寻找主要危险因素。
资料与方法
脑梗死组：2005年1月～2006年1月在我科住院的脑梗死患者108例(门诊45例，住院80例)，男63例，女45例，年龄55～78岁。诊断依据第四届全国脑血管病会议拟定的标准。选取同期住院或门诊的其他疾病患者和正常体检者120例作为对照组，男74例，女46例，年龄55～76岁，对所有入组者均详细询问病史，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、卒中家族史。两组间性别、年龄经统计学检验差异无显著性(P＞0.05)。
方法被检查者取仰卧位，头稍后仰并稍向左或右侧转，以完全暴露颈部，检查颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、椎动脉(VA)、颈外动脉及锁骨下动脉内径和血流动力学参数，观察血管内膜及有无斑块、斑块的形态、大小及性质、管腔的狭窄程度。颈部血管超声采用Powervision8000型超声诊断仪，探头频率7.5～10 mHz。颅内血管超声(TCD)采用EME2020超声诊断仪，探头频率2.0 iHz。判断标准：颅外血管管腔的狭窄程度分正常、轻度狭窄(30％～50％)、中度狭窄(50％～69％)、重度狭窄(70％～99％)、闭塞。颈动脉内膜中层厚度(IMT)＞1.0mm为内膜增厚，IMT＞1.5mm视为斑块形成。根据组织病理学研究和斑块的影像学特点将斑块分为：①低回声的脂质性软斑块：②中等回声的纤维性斑块；③强回声伴声影的钙化性硬斑块：④回声强弱不均的溃疡性混合性的斑块。颅内血管狭窄诊断标准：收缩期峰值流速(PSV)>140 cm／s，平均流速(MV)>80 cm／s，并且包括下列特征之一：频谱形态改变、峰钝、峰时延长，伴涡流或湍流，血流声频粗糙，或双侧血流速度不对称高于30 cm／s以上；分为单支血管狭窄(一支血管血流异常)和多支血管狭窄(多支血管血流异常)。
统计学方法 应用SPSSll.5统计软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。
结果本组108例患者中，颅内血管狭窄者35例，颅外血管狭窄者19例，颅内外血管均狭窄者为14例。观察本组缺血性脑血管病患者曾经脑梗死的发病次数，发现颅内或颅外血管窄者发病次数明显高于无狭窄者，脑梗死发病2次(或以上)和颅内外血管狭窄的关系，与发病1次者比较差异有显著性(P＜0.05)。
颅内外血管狭窄与各种危险因素的单因素分析：颅外血管狭窄与年龄相关，而与甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)及载脂蛋白无关；颅内血管狭窄未发现相关因素。
颅外段血管狭窄与疾病关系：颅外血管狭窄与高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等因素有关，对以上危险因素进行分析，结果表明，以上病例均有不同程度动脉硬化，病情越重越易形成粥样硬化斑块，且反映心脑血管病变程度。
讨论
颅内外血管狭窄或闭塞可导致局部脑血流速度下降、组织灌流不足，造成梗死。颈动脉狭窄最常见的原因为动脉粥样硬化，因此利用超声诊断技术检测动脉粥样硬化程度在缺血性脑血管病的治疗及预防方面有重要意义。本研究显示，血管狭窄与脑梗死发病次数明显相关，说明颅内外血管狭窄是缺血性脑卒中的重要因素。本组108例缺血性脑血管病患者颅内动脉血管狭窄率为32.41％，颅外动脉血管狭窄率为19.44％。国内报道，急性脑卒中患者颅内血管病变患病率为33％，颅外血管病变仅6％，这种狭窄率的差异与病变人群的选择及检测技术等因素均有一定关系。测动脉粥样硬化程度在缺血性脑血管病的治疗及预防方面有重要意义。本研究显示，血管狭窄与脑梗死发病次数明显相关，说明颅内外血管狭窄是缺血性脑卒中的重要因素。颈动脉粥样硬化致缺血性脑血管病不仅与颈动脉狭窄密切相关，而且还与不稳定性斑块脱落产生微栓子密切相关。利用超声技术判断动脉粥样硬化的斑块性质在临床上有重要意义。不稳定性斑块即“软斑”，指富含脂质及坏死物质的斑块，具有易出血或破碎的倾向，是发生脑梗死的危险因素。稳定性斑块以纤维化、钙化为主，又称“硬斑”，引起脑卒中的危险相对较小。动脉粥样硬化的发生发展过程中，当斑块形成并突入管腔时，由于其富含脂质，动脉壁应力增大并受高速血流冲击时，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原可激活血小板，启动凝血反应，形成动脉内血栓或发生出血、溃疡和斑块脱落等。根据超声检查中发现的斑块性质，可有助于评估卒中发生的风险并有助于选择治疗方式。动脉粥样硬化在形成过程中，有两个关键因素，即血管壁的剪切力及LDL的化学修饰。LDL的各种化学修饰在泡沫细胞的形成，乃至动脉粥样硬化的形成和发展过程中起着重要的作用。它们的作用相互促进，作用方式和最终结果也有许多重叠之处，其中氧化修饰的作用最大。所以，血脂异常，尤其是LDL升高是脑动脉粥样硬化的重要危险因素。本研究中对一些导致动脉硬化疾病的因素分析发现，颅外血管动脉粥样硬化可导致血管狭窄或闭塞。现颅内血管狭窄的独立危险因素，可能与病例的选择、数量及评定标准有关，有待于进一步的大样本研究。本组颅内外血管狭窄者甘油三酯平均值均低于无狭窄者，考虑与患者对其高甘油三酯血症已引起注意并改善了饮食结构有关。循证医学要求用最可靠的证据指导临床实践，我们将进一步关注国内外相关研究的报道。利用超声技术可尽早发现无症状颈内动脉病变，并可针对颈部大动脉狭窄性病变(狭窄＞7096)行颈动脉内膜切除术、支架植入术及联合使用抑制动脉粥样硬化的药物。研究报道，颈部大动脉的超声检查与动脉血管造影(DSA)检查相符率为73.3％，血管超声对颈部大动脉重度狭窄性病变检出的准确率为89.3％。血管超声无创、经济、易操作，可反复检查，是颈部动脉病变检查的重要手段。若联合使用非侵入性的影像学手段如MRA等，可提高检出的敏感性，应作为脑血管病的常规检查之一。
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