动脉溶栓治疗超急性脑梗死７例临床观察
来源:用户上传
作者: 张天宇 詹 青 张桂运 顾 勤 王勤鹰 余 敏 顾斌贤
本文收集我院于2004年9月～2005年12月间，超早期动脉溶栓治疗的超急性脑梗死7例，现报告如下。
资料与结果
发病时间：前循环<6小时，后循环<12小时(进展型卒中<24小时)。典型临床表现，NIH评分8～20分，神经系统体征无自发缓解。所有患者均头颅CT排外出血及新发病灶出现，有条件可行MR进一步证实。全身状况允许，无其他溶栓治疗禁忌证。
本组患者共7例，其中男5例，女2例。年龄14～70岁。1例(14岁)在剧烈运动后发作，无其他基础病史；1例既往有高血压、心脏病、房颤病史多年：1例风湿性心脏病换瓣术后、房颤，服用华法令中；其余4例有高血压病史。全前循环(TACI)4例，发病到治疗时间3～6小时；后循环3例，发病到治疗时间3～14小时。除1例因风湿性心脏病换金属瓣膜术后无法头颅MR，其余患者均行MR-DWI成像证实急性脑梗死。
治疗方法 术前常规检查血常规、血凝常规、肝肾功能、心电图等。开通静脉通道。在GE公司双向数字血管机LCN＋的双C臂三维DSA下，施行尿激酶动脉溶栓和血管内导丝碎栓术。首剂通过微导管先注入5～10万U尿激酶(uK)，然后在微导管内用微泵泵入尿激酶40万～80万U，1万u／min，尿激酶总量控制在80万U以内。术中监测血压、心电图，观察患者意识、语言及四肢肌力的变化。术后复查造影，观察血管再通情况。溶栓术后常规榆查血常规、血凝常规和。肾功能，于当日和次日复查2次头颅CT，以后根据患者病情随时复查头颅CT，了解有无出血、血管痉挛、脑水肿情况及有无再梗塞。溶栓术后如无出血，拔鞘后常规给予低分子肝素皮下注射抗凝3～5天，波立维或拜阿司匹林抗血小板聚集治疗。同时，尼莫同静脉微量泵维持3～5天防止再次血栓形成或继发的血管痉挛。
结果 7例行超急性期动脉溶栓：椎动脉闭塞2例、基底动脉主干闭塞1例、大脑中动脉闭塞2例，颈内动脉闭塞2例。
溶栓后，3例继发出血。其中2例为人脑中动脉闭塞溶栓后梗塞灶内片状出血，治疗后症状明显缓解，随访生活基本自理：1例基底动脉主干闭塞患者溶栓后继发小脑出血和梗阻性脑积水，经双侧脑室引流术后，最后成活，但呈植物状态。1例颈内动脉闭塞溶栓后再次火面积梗死、脑水肿、脑疝死亡。余3例溶栓后症状明显改善，随访生活自理无复发。
讨论
血管再通是公认治疗急性脑梗死的主要方法，他可迅速恢复梗死区微循环，获得脑血管早期再灌注，使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。超急性期溶栓治疗是解决血管冉通的根本方法，目前，静脉溶栓治疗已为专业人士认可，微创动脉溶栓仍在实践中[1]。由于溶栓疗法引起的颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症，特别是颅内出血，危及患者生命，严重限制了溶栓疗法在急性脑梗死中的应用。如何有效减少合并症，达到治疗效果最大化，值得探讨。
本组病例中，3例溶栓后症状明显改善：2例大脑中动脉闭塞溶栓后梗死灶内片状出血，随访生活基本自理。动脉溶栓尿激酶用量较静脉溶栓小，并可同时进行血管内导丝碎栓术，有利于血管再通。血管再通后，部分患者可继发梗死灶内出血，如出血呈点片状不融合成血肿者预后较好，在溶栓术后需根据病情随时复查头颅CT，及时采取包括外科手段等各种方法，对患者预后和生存有积极的意义。
病例中1例死亡患者，为70岁患者，有高血压、心脏病、房颤等多种基础疾病，虽仅发病3小时，但已出现昏睡，仍未能再通，造影显示左侧颈内动脉C2段完全闭塞，立即实施动脉溶栓和血管内导丝碎栓术，尿激酶总用量60万U，患者症状无明显改善，终止溶栓，复查造影显示右侧颈内动脉闭塞段未被开通，2天后因病情加重而死亡。另1例基底动脉主干闭塞患者，基础疾病为风湿性心脏病换瓣术后、房颤，长期服用法华令，溶栓后继发小脑出血和梗阻性脑积水，经双侧脑室引流术后成活呈植物状态。提示我们：针对伴有多种合并症的老年患者，尤其是心源性脑栓塞进行溶栓治疗血管再通几率相对较低，可能更易增加出血机会。长期应用影响凝血功能和血小板聚集功能药物，发生急性脑梗死的患者溶栓治疗也可增加出血的危险。
总之，动脉溶栓是一个动态的、个体化、多因素参与的过程，溶栓的预后与脑梗死部位、人小、侧支循环建立的情况、血压的调控、伴发疾病与合并症、患者年龄、有无意识障碍等因素有关[2]。严格掌握溶栓治疗的适应证与治疗方法的优化与选择至关重要，同时必须具备颅内出血的抢救措施，才能充分发挥其治疗作用，最大限度地减少其并发症。
参考文献
1 金征宇，黄一宁，等，急诊动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗塞，中华放射学杂志，2002，36(8)：702―705
2 缪中荣，急性缺血性卒中经动脉溶栓技术探讨，中国脑血管病杂志，2005，(03)
A、B：分别为发病10小时和溶栓术后即刻的头颅CT，未见明显脑梗死和出血改变；C：溶栓术后12小时头颅CT，见左侧小脑半球出血，形成小血肿；D：发病48小时头颅CT，第三脑室和侧脑室明显扩大，提示脑积水；E、F：发病72小时脑室穿刺引流术后和发病第10天头颅CT，脑积水明显改善。G：发病12小时DSA右侧椎动脉造影正位象，基底动脉主干闭塞；H、I尿激酶60万U动脉溶栓后，见基底动脉再通，血流明显改善。
会诊意见
症状分析
此病人的主要症状为间歇性跛行。
可能出现间歇性跛行的常见疾病有：①血栓闭塞性脉管炎的早期。血栓闭塞型脉管炎的临床表现分3期：早期(局部缺血期)主要表现为患足发凉、麻木、间歇性跛行、游走性浅静脉炎；中期(营养障碍期)主要表现为静息痛、肌肉萎缩，趾甲变形，动脉搏动消失；晚期(坏疽期)主要表现为趾端出现溃疡和坏死。②腰椎椎管狭窄症。主要表现为腰骶部及臀部慢性疼痛，可向下肢放散，行走时可引起间歇性跛行，但弯腰、骑自行车并不受限。直腿抬高试验可以阳性，小腿外侧及足背感觉异常。膝腱反射和跟腱反射异常。
诊断
此病人的诊断为血栓闭塞性脉管炎(局部缺血期)
为明确诊断，还应该做的检查有：①特殊体格检查：Buerger试验。病人平卧，患肢抬高45°达3分钟，如有麻木、疼痛和皮肤变苍白者为阳性。让病人坐起，下肢自然下垂于床缘以下，如见足部皮肤出现潮红或斑片状发绀，则提示忠肢缺血严重。②多普勒超声波检查：病变动脉的血流速度减慢，波形失常。③动脉造影：可显示动脉狭窄或闭塞程度、部位和范围，以及侧支循环建立情况。
进一步发展会产生的后果：①病情不断加重，由局部缺血期进入营养障碍期，最后达到坏疽期。坏死范围逐渐扩大，由趾到足到小腿。截肢后造成残疾，丧失劳动力。②病情不断加重，导致全身消瘦，营养不良，抗病能力低下。如有局部溃疡、坏死感染，可引起全身感染――败血症。有时还会导致其他系统与器官的并发症。
治疗
①非手术治疗。采用血管扩张药物，如妥拉苏林；中医中药，如四妙活血汤。②手术治疗。a．腰交感神经节切除术：b．血管内膜剥脱术和旁路转流术；c．分期动静脉转流术；d．截肢(趾)术。
预防 ①戒烟；②防止肢体受冻；③防避局部外伤；④入冷时节，肢体保温；⑤进行适当锻炼。
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1137589.htm
