肺结核的用药管理
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作者: 陈一文
50年前,肺结核流行猖獗,病死率高居各类疾病之首。以后,随着医疗水平的提高,加上各级管理部门的支持和协助,结核病得以控制,但我们仍不能放松对肺结核的防治,尤其在卫生条件较差的农村和郊区更应注意肺结核的管理。
主要抗结核药物
抗结核的常用药物包括以下几类:①异烟肼:具有极强的杀灭结核杆菌作用,价格低廉,是目前治疗结核病必不可少的药物;②链霉素:对结核杆菌有较强的杀伤力,是初治结核强化期(开始2个月)治疗方案的组成药物。但此药有损害颅神经的不良反应,引起耳鸣、听力减退甚至耳聋等,故孕妇、儿童及老人应禁用或慎用;③利福平:对结核杆菌有很强的杀灭作用,也是初治结核方案中不可缺少的药物;④乙胺丁醇:对结核杆菌有抑制作用,特别是对已耐异烟肼、链霉素的结核菌仍有抑制作用,但用药期间要注意视力变化;⑤吡嗪酰胺:对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用。
抗结核药的应用原则
“早期、联合、规律、适量、全程”是保证肺结核患者康复的合理用药原则。
早期用药对于初治患者,一经发现立即用药,一般不需要做药物敏感试验。此时细菌生长繁殖旺盛,代谢活跃,对药物敏感;病灶供血丰富,药物也容易渗入发挥作用;同时患者身体抵抗力也强,及早用药病变易于控制,亦有利于治愈。
联合用药同时应用≥2种抗结核药物,可以延缓结核菌耐药性的产生,提高疗效,尤其是病情严重或空洞型肺结核患者必须联合用药。一般使用2～3种药,这样可以延缓结核菌的耐药性,提高疗效。但对淋巴结核或病灶极轻微、痰菌阴性又无症状的肺结核,可考虑单独用异烟肼。而痰菌阳性,病变较大,活动性较严重的肺结核需联合用药。疗效最好的联合为异烟阱和利福平,其次为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,再次是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。
适量、规律、全程用药用量大不但造成浪费,且易产生毒副反应;用量不足,又达不到抑菌、杀菌浓度,疗效不好,还容易产生耐药性。肺结核治疗一般分为强化治疗和巩固治疗两个阶段。在强化治疗阶段应选用强有力的抗结核药物无间断地联合治疗,使症状尽快消失,痰菌转阴,一般来说,这个阶段需2～3个月。巩固治疗阶段是根据病情,继续联合用药进行彻底治疗,以便巩固疗效,减少复发。巩固治疗阶段需4～6个月,总疗程6～9个月。治疗不规律,疗程不足则易于复发。在空洞型、干酪性肺炎、粟粒性结核和结核性脑膜炎患者应不少于2～3年,厚壁空洞应更长或考虑手术切除。
当前推荐方案
按照现在的治疗方案,异烟肼因为其高效、低价和良好的耐受性,只要可能均用于整个治疗过程中(或联合其他药物)。如不用利福平,要想取得满意的治愈率,整个疗程至少持续18个月;若无耐药,异烟肼+利福平方案治疗9个月就可以取得很好效果;若前2个月加用吡嗪酰胺,则疗效可以缩短至6个月,且依从性和治愈率均有提高。对于痰培养阳性的结核病,疗程<6个月的抗痨方案达不到相应的效果。
目前推荐的方案是起初用3～4 种抗痨药物治疗,继之用2种药物维持4个月。为患者选择方案时,临床医师应尽可能考虑当地耐药情况和管理方便与否,以利于完成整个疗程。 当前最常用的抗痨方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合应用,1次/日,共8周,继之用异烟肼、利福平1次/日或2～3次/周,维持16周。如果当地耐异烟肼的患者比例>4%,乙胺丁醇、链霉素也可以应用,直至机体对所有的药物产生敏感性。另一种可以选择的方案是最初按上述方案,前2周1次/日,继之2次/周,共6周,维持期继用异烟肼、利福平1次/日或2～3次/周,维持16周;或者异烟肼、利福平、砒嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素联用,3次/周,共6个月。待痰培养阴性后,继以异烟肼、利福平治疗2个月后可以考虑停药。
耐药结核
耐药结核是指结核患者的结核菌对抗结核药物产生耐药性,不能达到预期疗效。它又可分为:原发性耐药、获得性耐药、初始耐药、耐多药结核病。
治疗原则①制定合理的治疗方案,选择含有≥3种敏感药物的药物组成新方案。②注意处理药物的毒副反应。③对有手术条件者,采用手术,切除耐多药结核病灶。④耐多药结核病的治疗,必须完全在督导下进行。对长期采取合理治疗方案治疗而疗效不佳者,可作血药浓度监测,及时调整用药剂量,提高疗效,同时加用免疫调节剂,增强抵抗力。对耐药结核病患者进行免疫调节与纤维支气管镜冲洗灌注及局部注射给药,取得明显疗效。
抗结核药物的选择耐多药结核病治疗最关键的一环是合理选择用药和制定方案,选敏感药、新药,增加高水平杀菌和灭菌药的数量和剂量,以提高治疗效果。耐药结核病有时会在局部流行,但通过痰培养和药敏实验可以鉴别。单独耐异烟肼的结核可以应用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗6个月;耐利福平的结核可以用异烟肼加乙胺丁醇治疗18个月,或异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素治疗9个月。
小儿肺结核病
小儿所患的肺结核病主要是原发性肺结核。得病后3～6个月,大多数病变开始吸收或趋于硬结,2年内可吸收、钙化而痊愈。一般来说,>95%患儿的临床经过属良性。如病情恶化,多出现于初次感染后的半年内,以致病情迁延难愈可达2～3年或更长。因此,治疗小儿肺结核病时,要早期用药,选用敏感药物联合治疗并坚持完成足够的疗程。
对处于高度过敏状态的患儿,须与结核排菌者严格隔离,采取严密的消毒隔离措施,以免重复感染结核菌,及时用钙剂脱敏和给大量的维生素C作辅助治疗。如存在大片的肺实变或肺不张或中毒症状严重,可用肾上腺皮质激素。
一般认为,原发性肺结核没有传染性,仅根据结核菌素试验反应阳性和X 线检查才被发现,患儿可照常生活、入托或上学。仅对少数症状明显的进行性原发性肺结核,或严重的急性肺结核患儿,结合具体情况应给予适当休息和隔离治疗。有临床经验证明,小儿结核病化学疗法的效果良好。根据药物的疗效及毒性反应大小,对抗结核药物的评价如下:①一等一级为异烟肼和利福平;一等二级为链霉素、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺和乙胺丁醇。②二等为对氨基水杨酸钠、卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素及环丝氨酸。③三等为氨硫脲。
艾滋病感染者
艾滋病(HIV)感染者合并结核感染时,应用标准化疗方案并不增加化疗失败或复发的几率,因此,通常这部分人群的抗痨时间仍为6个月,但在细菌学或临床反应较差时可以适当延长。HIV感染者合并结核时,利福平可以降低治疗艾滋病的蛋白酶抑制剂和非核苷类逆转录酶抑制剂的浓度,且利福平的毒性也会增加。利福布丁与上述2类药物连用时干扰较少,蛋白酶抑制剂中的印地那韦、奈非那韦及奈非那平等所有当前可用的非核苷类逆转录酶抑制剂都可以和利福布丁合用,但利托那韦不能和利福布丁合用。
结核多发生在肺部,肺外结核相对少见。因结核药物良好的组织渗透性,肺外结核的治疗疗效并不比肺结核治疗困难许多,因此以上提到的6个月疗法仍是有效的,但因缺乏肺外结核治疗疗效对比性评价,所以在儿童结核性脑膜炎时仍推荐12个月疗法,且所有的粟粒性结核和骨关节结核维持期的治疗都应相应延长。
用药过程中注意事项
在治疗开始时,应尽可能取得足够的痰标本以进行培养或药敏实验。应用异烟肼、利福平的过程中,需进行肝脏转氨酶、胆红素、肌酐及包括血小板的全血计数方面的检查;应用吡嗪酰胺时要测定尿酸;如果应用乙胺丁醇,还要测定视力和红绿色判定,通常只是在儿童时进行。在整个治疗过程中,所有的患者都必须观察症状,每月监测不良反应。
疗效判断
开始治疗时,应行胸片检查以利于诊断,对于痰培养阴性患者,可以通过症状和治疗3个月时的胸片来判断疗效,治疗结束时也应行胸片以利于将来参考。症状改善的速度有利于疗效的判断,但往往主观性较强。而痰培养阳性患者治疗后阴转是判断治疗有效的惟一客观指标。痰培养必须每月1次,直至阴转。经过异烟肼及利福平治疗2个月后,一般>85%的痰培养会发生阴转;若>3个月仍为阳性,则应考虑未坚持抗痨、吸收不良、耐药或其他一些相关因素。在疗效不佳时,还可进行抗痨药物血液浓度测定。抗痨疗程完成时,必须进行痰培养以判断是否治愈。
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