急性肺栓塞的规范化诊断治疗
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作者: 黄岚 武晓静
急性肺栓塞（PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。PE在西方国家是常见病，住院病人PE的发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过90万，在我国也并不少见，PE占尸检总数的4%～11%。但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%。 PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%～30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2%～8%。因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序，对提高我国PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。
PE的临床表现
PE往往继发于下肢深静脉血栓（DVT），DVT患者尤其是近端血栓患者40%可并发肺栓塞。肺栓塞往往发生于DVT形成后3～7天，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉而引起肺循环障碍。PE因栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从1～2 个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞引起的急性肺源性心脏病，甚至猝死。约10%的大块肺栓塞患者于症状出现后1小时内猝死；5%～10%的患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱，其肺血管床堵塞范围往往超过30%～50%；>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤；0.5%～5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。
高危患者 常见临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，其中呼吸困难、胸痛、咯血为肺梗死三联征。部分患者还有下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等。
PE的规范化诊疗程序
PE的临床表现不具有特异性，与许多其他心肺疾病类似，常规检查如胸片、心电图、超声心动图也缺乏特异性，放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但造价高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。因此，如何对患者进行PE危险分层、逐步选择合适的检查手段，对规范和普及我国PE的诊断并合理节约医疗费用均极为重要。
PE患病可能的临床评估 如果患者有呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速、低血压、休克等临床表现，尤其是伴有静脉血栓栓塞的危险因素时，就应对患者进行PE可能性的临床评估。常用的临床评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分（见表1）。这两种评分标准都简单易懂，所需的临床资料也容易获得，易在基层医院普及。其中，PE发生率<10%为可能性小（low），发生率在30%左右为中等（intemediate），发生率>65%为可能性大（high）。
诊断流程 根据PE可能性分层，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，早期排除或进一步明确PE诊断。常用检查诊断和排除PE的价值见表2。
PE的治疗
肺栓塞治疗目标是抢救生命，稳定病情， 使肺血管再通。治疗方式包括急性期治疗、长期抗凝及预防等措施。对有PE高危/中危危险因素但仍处在诊断过程中的患者可立即给予抗凝治疗 （ⅠC类证据）。对诊断为PE的患者根据危险分层选择合理的治疗方式。
急性期治疗 对合并心源性休克/持续低血压的高危患者，首先进行心肺支持，可给予多巴胺等血管活性药物，纠正休克和低血压状态，但此类患者不主张积极补液（ⅢB类证据）。所有高危患者均应立即静脉给普通肝素治疗（ⅠA类证据），低分子肝素由于在低血压、休克患者中使用的安全性尚未证实，目前尚不推荐使用。溶栓是高危患者的一线治疗措施，所有伴心源性休克/持续低血压的高危患者均应进行溶栓治疗（ⅠA类证据）。溶栓治疗的时间窗为症状出现后14天，尤其在48小时内溶栓患者获益最大。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rtPA。对溶栓有禁忌证的患者可以行外科手术取栓（ ⅠC类证据）或经导管取栓（ⅡC类证据）。
中危/低危患者 对大多数中危/低危患者均应给予低分子肝素进行抗凝治疗，如果患者有出血高风险或重度肾功能不全则推荐给予普通肝素治疗使APTT延长1.5～2.5倍（ⅠC类证据）。初始肝素或低分子肝素治疗应至少维持5天，达到目标INR 2.5（2.0～3.0）时可用维生素K拮抗剂代替(ⅠC类证据)。对中危/低危患者不推荐常规溶栓治疗，对部分中危患者若无明确禁忌证也可考虑溶栓治疗（ⅡB类证据），对低危患者则不进行溶栓治疗（ⅢB类证据）。
长期抗凝 长期抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件再发。大多数患者均应给予维生素K拮抗剂华法令治疗。对有可逆危险因素的PE患者推荐华法令治疗3个月(ⅠA类证据），对无明显诱因的PE患者推荐华法令治疗至少维持3个月（ⅠA类证据），其中对无明显诱因发生PE且出血风险低的患者可以长期口服抗凝药治疗（ⅡB类证据）。PE患者维生素K拮抗剂治疗目标INR 2.5（2.0～3.0）（ⅠA类证据）。
关于下腔静脉滤器的使用 下腔静脉滤器置入后能减少肺栓塞的发生率，但其并发症也很高。永久性下腔静脉滤器置入后早期并发症，如滤器置入部位血栓形成的发生率为10%。由于缺乏大规模循证医学研究，目前，尚不清楚滤器置入后的风险效益关系，少数临床研究表明，下腔静脉滤器置入后，虽然再发PE的发生率有所降低，但其代价是DVT的发生率升高，对患者总的生存率并没有影响。因此，目前对PE患者也不常规推荐使用ⅣC （ⅢB类证据），对有抗凝绝对禁忌证和血栓栓塞再发率高的患者才考虑使用ⅣC（ⅡB类证据）。
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