老年高血压的降压治疗及相关问题
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作者: 刘梅林
高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发病率和病死率升高的重要危险因素，严重影响了老年人的生活质量和寿命。根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄>60岁、血压持续或>3次非同日坐位血压收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，定义为老年高血压。若收缩压≥140 mm Hg，舒张压＜90 mm Hg，则称为老年单纯收缩期高血压(ISH)。ISH是老年高血压的最常见类型，>60岁老年人的收缩压升高、舒张压降低，标志着患者发生心血管事件的危险增加；研究显示，随着年龄增长，高血压的患病率显著增加。2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查显示，我国≥60岁老年人群高血压的患病率为49%，即约每2位老年人中就有1人患有高血压。其他研究显示，年龄≥80岁的高龄老年人，高血压的患病率高达90%。
过去认为，血压升高是一种生理现象，为衰老过程的正常表现。因此，对老年高血压的降压治疗多较慎重，甚至认为老年人的血压升高不需要治疗。同时，鉴于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应，担心降压药物可导致体位性低血压、脑血流灌注不足甚至诱发心脑血管事件，对老年人的血压升高干预不积极，导致了老年高血压患者治疗率及控制率均较低的现状。
循证医学证实降压治疗使老年人获益
近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。在Framingham研究中，65～94岁入选人群收缩压＞180 mm Hg比＜120 mm Hg的个体冠心病危险高3倍。与<60岁的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。大量临床试验结果证明，降压治疗使老年高血压患者心脑血管病的发生率和病死率显著降低，对心脑血管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。老年收缩期高血压项目(SHEP)、欧洲收缩期高血压(Syst-Eur)和中国收缩期高血压(Syst-China)研究是针对收缩压升高的老年人设计的，结果均证实降低收缩压和主要心血管事件、卒中及全因死亡率之间呈正相关，降压治疗使老年患者的绝对获益增加，使卒中减少33%～42%，主要心血管事件减少53%～59%。在Syst-China研究中降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%。Syst-Eur研究显示降压治疗使老年高血压患者的痴呆发生减少19%。对多项针对老年高血压临床试验的荟萃分析表明，降压治疗可使老年人卒中减少40%，心血管事件减少30%。多个大规模临床试验证实，老年患者无论是收缩/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗使老年人持久获益，平均<10 mm Hg的收缩压和4 mm Hg的舒张压使治疗组卒中的危险降低30%、心血管事件和死亡率降低13%，＞70岁的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。
老年高血压治疗的主要目标
老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官、改善生活质量，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。2005年我国高血压防治指南将老年人(≥60岁)降压目标确定为收缩压/舒张压降至<150/90 mm Hg，如能耐受可进一步降低。2011年中国高血压防治指南提出，<65岁的老年人的降压目标为140/90 mm Hg，对于>80岁的高龄老年人，降压的目标值仍应是150/90 mm Hg。老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利于降低收缩期高血压带来的危害。通常，降压药物更多地是降低收缩压和脉压，在患者能耐受的前提下，逐步、平稳降压可得到更多益处。在强调老年人降压达标的同时，不应过度降压，应尽量避免把血压降低过多、过快、波动过大，以最大程度上减少降压带来的不利影响。对所有的老年患者，应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。
应强调，目前尚未明确脑血栓、脑出血急性期的患者积极降压的意义，对此类患者不应积极降压。但对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90 mm Hg。此外，对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重。
>80岁老年高血压患者降压治疗的益处
在大规模临床试验中，专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET(高龄老年高血压试验)研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据，这是迄今惟一针对>80岁高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3 845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160～199 mm Hg，和(或)坐位舒张压90～109 mm Hg，随机分为高血压药物治疗组(缓释吲哚帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg)和安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。1.8年的随访结果显示，治疗组平均血压144/78 mm Hg、 安慰剂组平均血压161/84 mm Hg，治疗组较安慰剂组血压水平下降15.0/6.1 mm Hg。与安慰剂组相比，降压药物治疗组总死亡率降低21%，卒中发生率降低30%，致死性卒中减少39%，心力衰竭减少64%，严重不良心血管事件发生率降低34%。HYVET研究的结果提示，经过选择的>80岁老年人群将血压控制在<150/80 mm Hg，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使高龄患者获益尚需更多的临床研究证实。
由于高龄老年高血压患者常伴有心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。
老年高血压的药物治疗原则
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。
常用的5类降压药物有利尿药、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。对于高血压合并前列腺肥大或使用其他降压药物血压控制不理想的老年患者，β受体阻滞剂可用于降压治疗。
联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，更有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用>2种的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。
总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险性显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处。长期以来，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作亟待加强。
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