Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术分析

来源:用户上传      作者: 姚卫洲

　　[摘要] 目的：探讨Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术增加可行性的方法，减少手术死亡率。方法：对我院2005年6月~2010年6月收治的33例行肝癌切除术的Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者进行回顾性分析。结果：手术失血量为300～3 500 ml，平均（1 407.3±122.0） ml；手术时间2.3～9.0 h，平均（5.3±1.2） h。33例肝癌患者死亡5例，余28例术后出现腹水、胆漏、感染、急性肾功能衰竭等各种并发症62例次，经对症治疗均痊愈出院。结论：Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术难度大、风险大，但只要选择合理术式，术中控制出血量，加强围术期治疗，手术是相对可行和安全的。
　　[关键词] Child-Pugh C级；肝癌切除术；肝炎肝硬化
　　[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-187-02
　　
　　Analysis on hepatectomy for hepatocellular carcinoma in the treatment of patients with Child-Pugh C class hepatocarcinoma associated wih liver cirrhosis
　　YAO Weizhou
　　Department of General Surgery, The People's Hospital of Huaibei City, Anhui Province, Huaibei 235000, China
　　[Abstract] Objective: To investigate the method of increase the feasibility of hepatectomy for hepatocellular carcinoma in the treatment of patients with Child-Pugh C class hepatocarcinoma associated with cirrhosis. Methods: Data of 33 patients with hepatocarcinoma who were associated with cirrhosis were analyzed retrospectively in our hospital from June 2005 to June 2010. Results: In 33 patients, Surgical blood loss 300-3 500 ml, an average of (1 407.3±122.0) ml; operation time were 2.3-9.0 h with an average of (5.3±1.2) h; 5 patients died, the other 28 cases occurred 62 times complications such as ascites, bile leakage, infection, and acute renal failure after the operation, the symptomatic were cured after treatment. Conclusion: Hepatectomy for hepatocellular carcinoma in the treatment of patients with Child-Pugh C class hepatocarcinoma who are associated with cirrhosis is difficult and risky, but as long as a reasonable surgical would be chose, intraoperative blood loss can be controlled, perioperative treatment can be strengthened, the surgery is relatively feasible and safe.
　　[Key words] Child-Pugh C class; Hepatectomy for hepatocellular carcinoma; Hepatocarcinoma associated with cirrhosis
　　
　　肝癌切除术是肝癌患者获得长期生存的最有效手段，但肝切除手术复杂，术后并发症、死亡率较高，尤其是合并肝硬化，患者肝储备功能下降，门静脉压力增高，常合并食管静脉曲张、凝血功能障碍，手术危险性大大增高[1]。近年大量研究证实[2-3]，肝癌切除术死亡率与肝硬化肝功能Child-Pugh分级密切相关，其中Child-Pugh C级手术死亡率高达60％～70％，多数临床医师将其列为手术禁忌证。但此类患者病情加重造成生活质量严重下降或危及生命时常不得不选择手术。本文回顾性分析我院2005年6月~2010年6月收治的行肝癌切除术的Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，旨在探讨增加手术可行性的方法，减少手术死亡率。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组33例，男23例，女10例；年龄35～68岁，平均（44.3±2.5）岁。术前肝功能Child-Pugh评级均为C级，并经肝脏CT和术后病理诊断证实，均伴有肝炎肝硬化。肿瘤直径2～12 cm，平均（7.3±2.0） cm；合并门静脉高压症25例，门静脉主干或分支癌栓8例，胆管癌栓5例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术方法 以肿瘤的位置大小以及肝功能储备确定肝切除范围，采用肝段切除或肝段联合切除术，手术时肝血流阻断采用间歇性肝门阻断法或肝内双向阻断法。术式包括：半肝切除10例，肝段/叶切除/联合肝段切除12例，局限性肝切除11例；其中联合肝动脉和门静脉置双泵8例，肝动脉投药泵置放2例，门静脉投药泵置放2例，腹腔投药泵置放1例；同时行门静脉取栓8例，胆总管取栓5例。
　　1.2.2 围术期治疗 ①常规护肝及补充维生素K1和维生素C，改善凝血功能，有低蛋白血症者，补充人血白蛋白或少量血浆，合并门脉高压症者予生长抑素降低门静脉压力。②最大限度控制术中和术后出血，控制术中血压在正常或略低水平，凡凝血酶原时间延长超过3 s者，在术前、术后予新鲜血浆或静滴凝血酶原复合物。③术后继续护肝、补充维生素K1和维生素C，同时输注止血药物。术后72 h常规予广谱抗生素预防性抗感染。
　　2 结果
　　手术失血量300～3 500 ml，平均（1 407.3±122.0） ml；手术时间2.3～9.0 h，平均（5.3±1.2） h。33例肝癌患者死亡5例，死亡率为15.2％，其中2例术后24 h内腹腔引流管上出血量突然增多，经止血及输血治疗无效死亡；2例术后有腹水，反复出现上消化道出血，最后发生肝功能衰竭死亡；1例术后发生弥漫性血管内凝血（DIC），经抢救无效死亡。余28例术后出现腹水、胆漏、感染、急性肾功能衰竭等各种并发症62例次，经对症治疗均痊愈出院。

　　3 讨论
　　据文献报道，我国肝癌患者中合并肝炎肝硬化者达80%[4]，成为肝癌治疗的重点和难点。目前肝癌切除术是最有效的根治方法，早期行肝癌切除术可显著改善肝功能状况和延缓肝癌发展，提高患者的生存质量。多数临床资料显示对于肝功能处于Child-Pugh A级、B级的肝炎肝硬化患者是比较安全可行的[5]。而当Child-Pugh C级时，肝功能实际已经处于失代偿阶段，对肝切除耐受性较差，手术难度大、风险大。因此，目前有关肝功能Child-Pugh C级肝炎肝硬化患者行肝癌切除术的报道目前仍很少。
　　本文资料显示，33例肝癌患者死亡5例，死亡率为15.2％，余28例虽然术后出现腹水、胆漏、感染、急性肾功能衰竭等各种并发症62例次，但经对症治疗均痊愈出院。这表明，Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除术是安全可行的。通过回顾分析，笔者认为合理选择术式，控制术中出血、加强围术期治疗是手术成功的关键。①合理选择术式：Child-Pugh C级伴肝炎肝硬化患者肝功能较差，如肝脏切除较大，术后余肝很难负荷生理功能的需要，从而增加各种并发症和死亡的危险性。因此，医生要树立保肝意识，手术应以简单有效为原则，多采用肝段或肝段联合切除术[6]，尽量保留肝脏。②术中控制出血量：文献报道，术中出血量几乎与术后并发症的发生率成正比[7]。大出血会导致肝组织严重缺氧、门静脉压力升高和内毒素的吸收，严重影响手术效果和预后。笔者在手术时尽量避免开胸，采用右侧肋缘下切口，进腹快、创伤小。术中暂时阻断肝门血流保证术野清晰，对减少失血、增加手术安全性有重要价值，但缺血后再灌注损伤是加重肝硬化患者手术并发症的重要原因。笔者采用间歇性肝门阻断法或肝内双向阻断法，避免大力的游离肝脏和触动肝脏，从而减少术中出血量和手术时间。③加强围术期治疗：对于Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，任何一种术后并发症的发生都有可能是致命的，合理的围术期治疗至关重要。术前应充分准备，尽可能改善肝功能，使之接近甚至达到B级，提高患者的手术耐受力。由于Child-Pugh C级肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障碍，术后应积极予止血治疗，注意各脏器功能，尤其是肝肾功能的监测、支持与维护，严重者可酌情输注血小板、凝血因子等。另外，患者遭受手术巨大创伤，机体免疫力下降，术后应常规予抗生素预防性抗感染和保肝药物治疗。
　　总之，Child-Pugh C级伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除术难度大、风险大，但只要选择合理术式，术中控制出血量，加强围术期治疗，手术是相对可行和安全的。
　　[参考文献]
　　[1] 杨志峰,江小梅,陈宏.肝癌合并肝硬化病人肝切除术后液体治疗方案的探讨[J].岭南现代临床外科,2009,9(1):10-12.
　　[2] 崔荣辉,黄艳,薛志勤,等.不同Child-Pugh分级肝硬化患者临床资料回顾性分析[J].河北医药,2009,31(15):1906-1907.
　　[3] 张宇晴,邹学森,王勋松,等.肝癌肝硬化患者肝功能相关指标与Child-Pugh分级之间的相互关系[J].检验医学与临床,2010,7(10):901-902.
　　[4] 陈湘平,唐正华,张裕华,等.合并肝硬化的肝癌的手术切除[J].中国普通外科杂志,2005,14(2):87-89.
　　[5] 朱正明,张小斌,朱培谦,等.肝脏体积变化与Child分级及术后并发症关系的研究[J].江西医学院学报,2009,49(9):39-41.
　　[6] 杨甲梅,戴炳华.大肝癌手术切除术式的选择[J].中华普外科手术学杂志:电子版,2009,3(4):12-13.
　　[7] 雷正明,黄丽辉,李秋,等.肝硬化病人的肝切除术[J].肝胆外科杂志,2005,13(6):418-419.
　　[8] 潘泽亚,吴伯文,黄罡,等.肝癌切除术并发大出血的防治[J].第二军医大学学报,2008,29(1):115-116.
　　（收稿日期：2011-03-15）

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1165990.htm