不同方式克氏针固定治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折

来源:用户上传      作者: 尚保华,张健,蔡平,史克明,王玉,付忠田

　　[摘要] 目的：探讨Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折闭合经皮穿针固定治疗效果。方法：对53例Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折行手术治疗，其中采用闭合经皮穿针固定46例，采用切开复位穿针固定7例。均为3枚针固定，外侧穿针35例，交叉穿针18例。结果：参照HSS功能评定标准，优45例，良8例。结论：GartlandⅢ型移位骨折复位后采用克氏针内固定非常必要，可以减少肘内翻，且不必过度屈肘，避免Volkmann挛缩。
　　[关键词] 儿童；肱骨髁；克氏针
　　[中图分类号] R687.3[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-158-02
　　
　　肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，多发8岁以下儿童，占小儿全部肘关节损伤的50%~60%，Ⅰ型，Ⅱ型肱骨髁上骨折采用手法复位石膏外固定或闭合经皮穿针固定治疗常可获得满意的临床功能结果，Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折因软组织嵌夹，骨折端旋转常造成复位困难，有时合并神经及血管，则必须切开复位及探查，早期Volkmann挛缩和残余肘内翻畸形是主要的并发症。我院2003年1月～2008年3月共治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折53例，采用闭合经皮穿针固定46例，采用切开复位穿针固定7例，取得良好效果，有效防止上述并发症，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组53例，男38例，女15例；年龄14个月～14岁，平均6岁；均为 GartlandⅢ型，全部为闭合损伤；3例合并正中神经损伤，2例合并桡神经损伤，2例合并尺神经损伤，3例术前桡动脉搏动消失；伤后至手术时间4 h～4 d，均为3枚针固定，外侧穿针35例，交叉穿针18例。住院时间3~14 d，平均6 d。
　　1.2 手术方法
　　基础全麻，患儿仰卧手术台上，患肢外展伸直位，前臂旋后，轻柔推挤骨折端，松解嵌夹软组织，轻度牵引并施加外翻内翻压力，先纠正旋转及侧方移位，C臂X光机透视纠正后，拇指抵住尺骨鹰嘴下，牵引下屈曲旋前，屈肘130°，前臂完全旋前。此时一定要维持复位，旋转C臂X光机，而不是旋转前臂，否则会再出现旋转移位。透视侧位，并根据侧位像改变肘关节屈曲角度，恢复肱骨远端前倾角，不要过度复位。若复位困难，加用左右回旋捺正手法，复位成功率高[1]。选用直径1.5 mm或2.0 mm克氏针，侧位透视下平行尺骨鹰嘴外侧，经肱骨小头穿入第1枚克氏针，克氏针与内侧干骺端皮质约呈45°，改变角度，穿入第2枚克氏针，注意避免克氏针在骨折线水平交叉。两针需通过对侧骨皮质，一般于外侧再加1枚克氏针可达到稳定固定。因Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折普遍肿胀明显，内侧标志不清，不建议内侧穿针，除非外侧骨折线较低，则于肘内侧触及尺神经沟，拇指按住保护尺神经，稍伸直肘关节，肘关节屈曲50°[2]，自拇指前方穿入1枚克氏针，通过对侧骨皮质，注意针尾皮肤凹陷处一定要松解，针尾折弯90°，距折弯处2 cm剪断。外固定方式取决于软组织损伤情况和肿胀程度。一般肘关节屈曲80°位石膏托外固定，肿胀明显则肘关节屈曲90°位石膏托外固定。2～3周去除石膏，肘关节主动屈伸练习，3～4周骨痂生长良好后拔除克氏针。
　　2 结果
　　住院时间3～14 d，平均6 d，本组53例均获随访，时间2～7年，平均3.5年，无针道感染，骨折全部愈合，未出现Volkmann挛缩和肘内翻畸形，单独神经损伤未切开探查，2周～3个月内恢复正常，3例术前桡动脉搏动消失，2例术后即恢复，1例合并正中神经损伤及肱动脉损伤切开探查，3个月内恢复正常，1例术后尺神经损伤，手术探查因克氏针周围软组织缠绕压迫致尺神经损伤，探查术后2周内恢复正常。3例出现骨化性肌炎，经系统康复治疗，2例3个月内恢复正常，1例6个月内恢复正常。参照HSS功能评定标准[3]，优45例，良8例。
　　3 讨论
　　3.1 手术的必要性
　　GartlandⅢ型移位骨折，复位后不稳定，单纯石膏固定难以维持良好复位，肿胀消退后易再移位，多发肘内翻，故复位后采用克氏针内固定非常必要，可以减少肘内翻，且不必过度屈肘，避免Volkmann挛缩。
　　3.2 手术方法选择
　　曾有文献报道行切开复位内固定术，达到解剖复位，但切开复位内固定手术创伤大，增加软组织创伤，术后软组织瘢痕粘连或骨化肌炎不同程度导致功能影响，常遗留肘关节功能障碍，尤其后侧入路，因而此种手术有严格指征，只适用于开放骨折、需血管神经探查及不可复性骨折。桡动脉搏动消失但手指红润，伸指时无疼痛不是探查指征[4]。切开复位入路选择骨端突出处，损伤相对少，减少出血。而闭合复位经皮穿针固定，可以解决上述治疗缺点，而且手术损伤小，不切开组织，减少了对骨周围组织的损伤，使骨折易于愈合。传统交叉穿针技术有造成尺神经损伤危险，即使不是直接损伤，有时因克氏针旋转软组织缠绕造成弓弦状压迫，亦出现尺神经损伤症状，本组有1例。解决方法是针尾皮肤凹陷处一定要松解。Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折均需3枚针固定，外侧穿针比较安全，稳定性良好，又减少了损伤尺神经机会，临床效果亦满意。
　　3.3 并发症的预防
　　肱骨髁上骨折并发症常见为肘内翻和过伸。预防要比日后截骨矫形简单得多。骨折端旋转和内侧的倾斜重叠是肘内翻的重要原因。术中注意操作轻柔准确，避免多次复位及穿针损伤内侧骨质，一定在正位纠正旋转，一旦纠正就不要再移位，不要旋转前臂去透视侧位，否则会因为上臂相对固定而造成再次旋转移位，且使骨折端研磨使复位更难以稳定。术后系统康复治疗是减少骨化性肌炎和肘关节僵硬有效办法。
　　[参考文献]
　　[1]周高龙,肖延华.手法治疗严重移位的伸直型肱骨髁上骨折[J].中国骨伤,2007,20(7):497.
　　[2]谢德东,汪金平,杨小奇,等.闭合复位结合不同方式经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(4):330.
　　[3]Inglis AE, Pelllcci PM. Total elbow replacement [J].J Bone Joint Surgery(Am),1980,62:1252-1258.
　　[4]Dennis R. Wenger, Maya E. Pring.小儿骨科[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:91.
　　（收稿日期：2010-10-29）

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