专注薪酬改革二十年

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　　分配制度改革是公立医院运行机制改革的主要内容之一。分配制度改革的核心是绩效工资，涉及每位员工的切身利益，所以又是很多公立医院不愿意轻易涉足的“雷区”。如何在医院复杂的人力资源分类状态下，设计出一套既符合市场规律，又体现公立医院社会事业单位属性特点的绩效工资方案，是当前医改中的重点和难点。
　　郴州市第一人民医院（以下简称“郴州一院”）前身为始建于1907年的美国教会医院――惠爱医院，是一所具有百年历史的集医疗急救、科研教学、康复保健中心为一体的国家三级甲等综合医院。郴州一院自1994年开始，经过二十余年对薪酬改革的探索与实践，根据医院不同系列、不同岗位设计出绩效考核和薪酬方案，建立了具有激励和约束机制的新型工资分配体制。医院不仅快速走出长期亏损的泥潭，而且破除以药养医，取得了经济效益和社会效益双丰收。
　　探索五阶段
　　作为薪酬改革的实际操刀者，郴州一院总会计师张甄向《中国医院院长》介绍，医院的改革目标是打破平均主义，建立重实绩、重贡献，向优秀人才和高技术、高风险关键岗位倾斜的、多形式的薪酬分配制度，让知识、技术、管理和资本等生产要素的活力竞相迸发，真正体现按劳分配、按生产要素分配和按管理者的价值。改革的总体框架是，在坚持政府对事业单位工资总量调控原则下，采取工资总额与医院综合效益指标挂钩的办法，实现宏观调控，改变目前国家工资体系及按年度调资办法，建立起根据医院综合效益指标考核与国家调资政策相结合的增资体系。
　　郴州一院的薪酬改革共经历了五个阶段。
　　第一个阶段是1994-2000年。改革初期，医院实行综合目标管理责任制，过分强调经济指标，弱化质量管理。由于经济运营缺乏科学手段，在一定程度上制约了业务发展。然而，综合目标管理责任制毕竟打破了计划经济的思想禁锢，为以后的改革延伸打下了基础。随后，医院实行经济核算与其他考核指标相结合的办法，确定以工作量、总收入和收支节余三项指标增长10%为考核内容，完成指标增量部分按比例分配，在一定程度上调动了员工的积极性。
　　第二个阶段是2001-2003年。医院深化经营管理，实行科室全成本核算，根据医疗质量、工作任务等管理指标考核，由单纯的成本管理改为兼顾技术质量和可持续发展。尽管如此，因忽视公立医院的社会功能、漠视岗位分工的差异，故档案工资体系不讲效益，责权利无法有效落实等问题仍然存在。
　　第三个阶段是2004-2006年。医院尝试取消国家档案工资，全面改革医院内部薪酬分配制度，实行定岗、定酬。根据不同的科室功能、岗位特点和岗位职责，制定不同岗位工资标准和绩效分配模式，建立起符合自身实际的薪酬分配体系。同时，强化岗位责权利，明确绩效分配向高风险、高技术、贡献大岗位倾斜，医务人员重点岗位试行年薪制，合理拉开了生产科室与支持部门之间、骨干与普通员工之间、管理者与员工之间、医生与护士之间的薪酬分配差距。
　　第四个阶段是2007-2012年。医院将预算管理导入医院经营管理，制定了以科室预算管理为基础的医院预算管理方案，以成本比控制实现医疗收支平衡。同时，将公益性管理指标纳入绩效考核。自此，医院基本确立了“预算管理、比例控制、成本核算”的管理模式，健全了经济管理指标与公益指标相结合的绩效考核机制，构建了医院、医疗区和科室三级预算管理体系。
　　第五个阶段是自2012年以来实行的以深化综合业绩考核为导向的岗位绩效工资制度。这项继续深化的改革举措，目前正在进一步完善中。
　　薪改两核心
　　郴州一院院长黄仁彬将医院的薪酬改革概括为“总额控制，自主分配，预算管理，绩效考核”十六个字。他认为，预算管理和绩效考核是薪酬改革的两个核心，预算管理是医院经营的核心，绩效考核是工资分配的核心。
　　薪酬改革首先从“预算管理”和“成本控制”两个方面入手。根据医院五年规划，每年年初定目标，确定全院、医疗区和各临床科室年度预算指标，定期考核预算执行情况，严格管理人力成本、卫生材料等业务支出，重点控制临床科室的变动成本，通过成本比例控制和项目管理，打破“以药养医”局面，有效抑制了医疗成本的增长。2007年全院业务支出占医疗收入的比例是104.48%，医疗收支亏损4.48%。经过努力，2008年业务支出占医疗收入的比例下降到101.16%，2009年下降为99.83%，改革始见成效，医疗收入已经能够满足全院的运行需求。此后，改革一路前行，医院综合业绩连创佳绩，经济效益不断取得新突破（表1）。预算管理模式沿用至今，为药品零差价的实施打下了基础，也为政府卫生研究机构和政策部门探索公立医院补偿机制提供了有效依据。
　　郴州一院的绩效分配是一种复合绩效工资考核体系，绩效工资占个人收入的60%～70%，因此绩效考核就成为薪酬改革的另一个关键环节。在设置绩效考核制度时，医院先进行了人员分类，全院分为临床类、医技类、医疗辅助类和行政后勤支持类，再按四个大类中不同技术职业设置岗位，根据不同岗位设定不同的岗位工资和绩效工资标准。例如，考核临床科室业绩的主要指标是服务数量、质量和成本核算，考核个人业绩的主要指标是工作数量、医疗质量、服务质量和业务收入等，医技科室则主要以检查项目的耗时、难度、风险程度、技术因素等整体评估核定分值。
　　医院部门多，岗位复杂，并不是单一考核分配方式能够覆盖全盘的。鉴于情况复杂多样，医院采取了效益兼顾公平的做法。例如，高年资骨干医生与普通医生做相同的工作，但由于职称、工龄等优势，骨干医生在岗位工资和绩效工资上会高于普通医生。再比如，不同科室护士的绩效工资差别不大，但为了鼓励和稳定ICU、输液室的护理人员，医院为一线护理人员增设了根据服务年限而逐年增长的特殊津贴。 　　对于纯公益性科室，医院特别设计了与公益性服务相关联的考核办法。例如针对产前诊断中心公益性岗位特点，设计了与基层宣教、筛查等公益性服务系数相挂钩的考核办法，科学地将公益性服务与绩效考核相结合，有效调动了公益服务人员的积极性。从2008年考核办法实施至今，产前诊断中心在基层建立了257个网点，完成网点人员培训814人，为152 558名孕妇进行了唐氏产前筛查，107 856名孕妇进行了四维彩超产前筛查，5483名孕妇进行了产前诊断，确诊例胎儿2318例畸形。
　　从2012-2014年医院人员薪酬增长率来看，技师最高，医生、护士、行政管理三类人员薪酬同步增长而差距悬殊不大（表2）。兼顾效益与公平，薪酬改革体系才更具生命力。
　　改革无止境
　　薪酬改革毕竟涉及个人切身利益，在大部分人受益前提下，难免有少数人的利益会受到一定影响。因此，既要大胆开拓，又要细心谋划。每项改革方案出台前，郴州一院领导都要反复调研、分析，召开座谈会，经过经管会、院长办公会讨论，提交职代会审批，具体实施前还要分组与科室沟通，通过沟通继续修改完善。整个过程是非常严谨的，也是公开透明的。
　　改革永远在路上，方案完善也永无止境。最近几年，医院集团化管理逐渐成熟，社会平均消费水平和薪酬水平不断上升，医院内部环境和外部条件都发生了较大变化，过去的薪酬管理办法经过多年的运行，当初的先进性和激励作用也在不断弱化，一些问题逐渐暴露出来。例如医疗区之间的绩效工资差距问题，如何体现不同年资医生管理患者的质量问题，如何对不同专业、科室制定更加科学合理的考核制度及量化考核点问题等等。
　　对此，医院相继组织多次医疗区座谈会，院领导分组下科室与科主任、护士长和骨干人员面谈，面向全体医护人员开展网络问卷调查，广泛收集和听取意见。在最近的一次绩效方案调研中，1374名职工参与了为期一周的医院官网问卷调查，其中有59名科主任、65名护士长、357名医生和536名护士积极参与，大家提出了很多合理化建议，为完善薪酬改革工作起到了积极作用。
　　职工对改革的信心和支持，来自医院领导班子的无私无畏。党政“一把手”将个人年度考核与职工薪酬增幅挂钩，让医院职工深受鼓舞。每年的职代会上，医院都会主动发布医院预算完成情况和职工人均收入数据。公布这些职工最需要了解的信息，自然得到大家的赞同和拥戴。近年来，郴州市委、市政府组织的医院中层以上干部对院领导班子的无记名投票测评，优秀率一直都保持在95%以上。
　　薪酬改革释放了生产力，医院步入了健康发展快车道。2004-2014年的十年间，医院发展可圈可点，开放床位由992张增加到3086张，增长了3.1倍；总资产由4.2亿增加到18.2亿，增长了4.3倍；年门诊服务量从81万人次增加到200万人次，增长了2.5倍；年收治住院患者由2.9万人次增加到10.4万人次，增长了3.6倍。
　　薪酬改革之路还很长，特别是随着医改深入、取消药品加成、医保总额预付等制度实施，我国公立医院还会迎来新的考验。对此，张甄的改革建议是：“薪酬体系改革要适应新常态，要在内涵建设上做文章，培育新的业务增长点，调整医疗收入结构，降低药品和高值耗材等无效收入的比例，控制成本费用，减少‘三公经费’支出，通过这些来获取提升薪酬的空间和建设资金来源。同时，继续探索重点岗位年薪制和特殊人才协议工资制，吸引和稳定专业技术人才队伍，才能更好地保持医院的可持续发展。”
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