MSCT在静脉血管相关疾病所致搏动性耳鸣的影像分析

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　　[摘要] 目的 分析MSCT检查（颞骨HRCT、CT血管造影）在静脉血管相关疾病所致搏动性耳鸣的影像学表现，对比患者治疗过程及疗效，评价其在诊断搏动性耳鸣的应用价值。 方法 已确诊并治疗的患者93例，回顾性分析其MSCT检查的影像学表现，分析乙状窦、高位颈静脉球及乳突导静脉的形态，并测量数据。 结果 乙状窦憩室31例，乙状窦裸露27例，横窦-乙状窦交界区狭窄2例，高位颈静脉球合并憩室19例，乳突导静脉的增粗29例，2种及以上病变联合发生37例。 结论 MSCT检查（颞骨HRCT、CT血管造影）能发现静脉血管相关疾病所致搏动性耳鸣的病因，并能为临床医生制定治疗方案提供依据，是搏动性耳鸣首选的一种安全、无创的检查技术。
　　[关键词] 搏动性耳鸣；乙状窦憩室；颈静脉球；乳突导静脉；计算机体层成像
　　[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（c）-0193-03
　　Image Analysis of Pulsatile Tinnitus Caused by Venous Vascular Disease in MSCT
　　ZHANG Hao， LI Ping
　　CT Room， Dazhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Dazhou， Sichuan Province， 635000 China
　　[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of pulsatile tinnitus caused by venous vascular disease （MSCCT） and vascular angiography （TC）， compare the treatment process and curative effect of patients， and evaluate its application value in the diagnosis of pulsatile tinnitus. Methods 93 patients were diagnosed and treated. The imaging findings of MSCT were retrospectively analyzed. The morphology of sigmoid sinus， high jugular vein and mastoid vein were analyzed， and the data were measured. Results 31 cases of sigmoid sinus diverticulum， 27 cases of sigmoid sinus exposure， 2 cases of transverse sinus-sigmoid sinus junction， 19 cases of high jugular vein combined with diverticulum， 29 cases of mastoid vein thickening， 2 kinds and above lesions were combined in 37 cases. Conclusion MSCT examination （HRCT and CT angiography） can detect the cause of pulsating tinnitus caused by venous vascular disease， and can provide a basis for clinicians to develop treatment plans. It is the safe， non-invasive examination technique preferred for pulsating tinnitus.
　　[Key words] Pulsatile tinnitus； Sigmoid sinus diverticulum； Jugular bulb； Mastoid vein； Computer tomography
　　搏动性耳鸣（pulsatile tinnitus，PT）近些年发病率逐年上升，WANG GP等[1]学者研究表明，全世界约为10%的人受此困扰。主要是因为血管内壁不规则或管腔狭窄致使血流紊乱而引起，以血管来源，分为静脉源性和动脉源性，且大多为静脉来源[2、3]。影像学检查是PT病因最重要的检查手段，该文回顾性收集分析该院2014年11月—2017年5月因静脉血管相关疾病引起PT的患者93例，其中男性39例，女性54例，年龄27～64岁，平均51岁。探讨其CT表现及发病机制，加深对PT的认识，为耳鼻喉科医生根据病因，制定相应的治疗方案提供依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性收集该院搏动性耳鸣患者93例，男性39例，女性54例，年龄27～64岁，平均51岁，耳鸣持续时间6个月～4年，平均1.3年。患者CT检查后均接受了手术或药物治疗。纳入标准：乙状窦憩室及裸露、乙状窦壁骨质缺损、高位颈静脉球、乳突导静脉等静脉性关性疾病，无耳部手术史，纳入研究的患者或家属均知情，并签署同意书。排除标准：慢性中耳乳突炎、肿瘤、动脉相关性疾病、外伤、其他病变累及颅底者。
　　1.2 检查方法
　　用西门子双源CT（SOMATOM Definition）进行扫描，扫描范围：C4椎体至颅顶。扫描参数：①颞骨HRCT扫描：管电压120 kV，管电流180 mAs，准直16×0.3 mm，螺距1.0。②CT血管造影（CTA/V）：管电壓100kV，管电流175 mAs，准直64×0.6 mm，螺距1.2。CTA/V检查使用碘海醇（17.5 g/50 mL）70 mL，以5.0 mL/s的速度经肘正中静脉团注，待对比剂团注结束后，采用相同的团注速率分两次注入生理盐水，第一次30 mL，第二次20 mL。自动触发兴趣层面选在颈内动脉，当兴趣区内CT值大于100 Hu时自动触发扫描，第一次扫描方向由足侧至头侧，待扫描结束延迟6 s后开始第二次扫描，方向由头侧至足侧。将HRCT图像以骨算法重建，卷积核H70，层厚0.75 mm，层间距0.75 mm；CTA/V图像卷积核H50，层厚0.75 mm，层间距0.75 mm重建。将重建后图像导入3D后处理软件，三维后处理方法包括MIP、MPR、VR等。 　　1.3 图像分析及评价指标
　　由3名主治医师以上职称的放射科医生共同完成分析、阅读图像，分别测量数据并取平均值，如意见有分歧时通过讨论达成一致。主要观察指标：①乙状窦的形态及走形，选择乙状窦横径最大的层面做垂直线测量乙状窦的宽度，当一侧的乙状窦宽度大于对侧3 mm时，称其为优势乙状窦。②乙状窦憩室，测量憩室颈部两侧的最大距离，即乙状窦壁骨质缺损的宽度。如发现乙状窦边缘不光整，出现微锯齿样改变时，需仔细观察邻近骨壁是否完整，如有缺损，需测量缺损宽度，即乙状窦裸露宽度。③横窦-乙状窦交界区是否有狭窄，测量狭窄程度。④若横断面上发现颈静脉球顶高度超过耳蜗底周围下缘（蜗窗水平及以上层面）时，称为高位颈静脉球，观察颈静脉球的形态，是否光整，如果出现局部憩室，则还需要观察邻近颈静脉球窝骨壁的完整性，测量憩室和球窝缺损处宽度。⑤观察有无乳突导静脉显示，并测量内口的最大径（如有2个或以上内口时，则测量最大的内口径）。
　　2 结果
　　乙状窦相关结构异常，该研究中检出右侧优势乙状窦52例，左侧优势乙状窦33例，均衡乙状窦8例，HRCT显示优势侧乙状窦壁明显变薄。乙状窦憩室合并乙状窦壁骨质缺损31例，22例发生在优势乙状窦， CTA/V显示乙状窦憩室呈囊袋状、棘突状向前经局部缺损的乙状窦壁外凸，边界清楚，憩室长度在2.1～3.4 mm间，平均约为2.4 mm，缺损的乙状窦壁宽度在2.9～4.2 mm间，平均约为3.3 mm。乙状窦裸露27例，其中19例发生在优势乙状窦侧，CTA/V显示乙状窦裸露段血管边缘毛糙，呈微锯齿状，HRCT显示其邻近窦壁菲薄，部分骨壁局部缺损，缺损宽度在2.6～3.3 mm间，平均约为2.9 mm。横窦-乙状窦交界区狭窄2例，CTA/V显示狭窄程度约为64%、70%，平均约为67%。
　　高位颈静脉球（high jugular bulb，HJB）和颈静脉球憩室（jugular bulb diverticulum，JBD） 共检出19例，HRCT和CTA/V显示颈静脉球顶高度超过耳蜗底周围下缘。其中11例高位颈静脉球边缘光整，邻近球窝并无骨质缺损；6例高位颈静脉球边缘光整，邻近球窝局部骨质缺损，即颈静脉球裸露，球窝缺损宽度在2.3～3.1 mm，平均约为2.8 mm，其中2例高位颈静脉球经缺损处局部外凸，即颈静脉球憩室，长度分别约为1.2、1.5 mm。
　　乳突导静脉（mastoid emissary vein，MEV）增粗，检出MEV共计53例，双侧17例，单侧26例，大部分沿颅骨自后内向外前方走行（见图5）。采用盛波等[4]对乳突导静脉的分型，CTA/V显示有25例Ⅰ型（1个外口连接1个内口），9例Ⅱ型（2个外口，汇合成1个内口），8例Ⅲ型（3个外口，汇合成1个内口），1例Ⅴ型（1个外口与2个内口相连）。在横轴位HRCT上测量所检出乳突导静脉汇入乙状窦内口的最大径，如2个内口的测量最大的内口直径，结果约为2.8～4.9 mm，平均约为3.3 mm。目前对乳突导静脉的增粗，尚无一个明确的定义，该研究以2001年陈合新等人[5]报告的MEV内径平均值2.13 mm作为参考标准，共有29例大于参考标准，认为MEV增粗。
　　乙状窦相关结构异常、HJB、JBD、MEV增粗，2个及以上观察指标联合发生情况，见表1。
　　3 讨论
　　搏动性耳鸣（PT）患者常常能听到与自己心率一致的隆隆声、吹风样声，它占耳鸣的4%左右[6]。在亚洲，女性发病率高于男性，呈间断性发生[7]。白天对患者影响不大，当夜晚安静或睡觉时会令人感到忧郁、焦躁、失眠等，严重影响患者的精神及患者的生活质量。PT分为血管性和非血管性，血管性PT通常是局部结构或解剖学异常以及血流动力学改变的共同作用下产生的[8]。血管性PT分动脉性和静脉性，按压患耳侧颈内静脉或头偏向患耳侧，静脉性PT会减弱甚至消失，而动脉性PT无明显变化。
　　乙状窦相关结构异常主要包括乙状窦憩室、乙状窦壁骨质缺损、横窦-乙状窦交界区狭窄[9]，以上3种病变可以单独发生或共同存在。该研究中乙状窦憩室合并乙状窦壁骨质缺损发生率最高，且多位于优势乙状窦侧；另外发现PT病程越长，患侧乙状窦发生骨质缺损的可能性就越大，其缺损范围可能越大，这与孙兴旺等人[10]的观点一致。所有乙状窦憩室合并乙状窦壁骨质缺损及乙状窦裸露的患者接受了全麻下乙状窦憩室回纳术、乙状窦骨壁重塑术。术后3个月回访，有31例患者耳鸣症状完全消失，18例患者耳鸣症状有明显减轻，9例患者有时仍有耳鸣症状。术后6个月回访，原18例症状减轻的患者中，11例患者耳鸣症状消失；原9例仍有症状者，6例耳鸣症状减轻；术后1年回访，所有患者大部分耳鸣消失，治疗效果较为满意。
　　颈静脉球位于岩骨下方的颈静脉窝内，是乙状窦和颈静脉连接处的球形膨大。颈静脉窝仅以薄壁与鼓室相隔。高位颈静脉球是一种比较常见的先天解剖变异。单纯性高位颈静脉球在无PT人群或健侧耳也有检出，故单纯性高位颈静脉球并不是引起PT的原因。如果鼓室下壁骨质发育不良时，横断面和矢状面显示鼓室内软组织密度影，形成高位颈静脉球憩室，笔者认为这个是引起患侧耳PT的原因。目前乳突切除术加颈静脉球压缩术，可以减轻、甚至解除内耳结构所受的压迫，恢复内耳功能，减轻耳部症状，但是手术风险极大，仍在探索中。临床上更多使用药物治疗，多采取改善内耳循环、降低血液粘稠度的药物，如葛根素、银杏叶等，这些药物可以减轻内耳及内听道底部因高位颈静脉球血流造成的冲击力，有耳鸣治疗有一定的效果。
　　乳突导静脉多在枕乳缝的前方与枕动、静脉交通，并与此处穿颅骨曲折走形，在乙状窦-后颅窩交接附近汇于乙状窦后部，它是胚胎时期沟通脑静脉引流至颅外静脉系统的重要通道，出生后迅速被颈内静脉系统取代。该案53例中有29例乳突导静脉增粗，11例出现PT症状，而增粗的乳突导静脉合并高位颈静脉球颈静脉球憩室13例患者均出现了PT症状，此时应鉴别是增粗的乳突导静脉还是高位颈静脉球为PT的致因。鉴别方法：手指按压患耳侧后乳突区，若耳鸣无变化，为高位颈静脉球所致，若耳鸣减弱甚至消失，则为增粗的乳突导静脉所致。13例患者指压耳后乳突区发现9例患者耳鸣无变化，说明为高位颈静脉球所致；4例患者耳鸣减弱、消失，说明为增粗的乳突导静脉所致。该研究中因乳突导静脉所致PT的4例患者，接受了乳突导静脉结扎术，术后6个月回访疗效良好，耳鸣消失。 　　PT的致病原因很多，该研究回顾性分析了乙状窦相关结构异常、HJB及JBD，MEV增粗所致PT的影像表现，并与患者治疗过程及疗效做了对比。MSCT（颞骨HRCT和CT血管造影）检查是一种PT的首选检查方法，它安全无创，而且能准确测量各种骨壁缺损与血管异常的数值，明确PT的责任血管，协助耳鼻喉科医生制定治疗方案，避免不必要的手术损伤，减少术中、术后出血性的并发症，后遗症等。
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　　（收稿日期：2018-10-23）
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