TEG在评价冠心病患者PCI术后抗血小板治疗效果及监测缺血、出血事件发生中的作用

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 應用血栓弹力图（TEG）监测冠心病患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后应用抗血小板药物的效果，分析其与PCI术后患者缺血和出血事件的关系。 方法 收集2017年7月～2018年5月广东省惠州市第一人民医院（以下简称“我院”）诊断为冠心病并行PCI治疗的患者300例，均予阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，以血小板花生四烯酸（AA）途径血小板聚集抑制率≥50%定义阿司匹林起效，二磷酸腺苷（ADP）途径血小板聚集抑制率≥30%定义氯吡格雷起效。根据TEG AA/ADP抑制率结果分为阿司匹林+氯吡格雷起效组（AA及ADP抑制率均达标）200例，阿司匹林未起效组30例，氯吡格雷未起效组50例，阿司匹林+氯吡格雷未起效组20例。比较四组的血小板抑制率及随访半年内的缺血事件总发生率。根据TEG中二磷酸腺苷诱导最大血块强度（MA-ADP）结果分为MA-ADP<31 mm组、31 mm≤MA-ADP≤47 mm组、MA-ADP>47 mm组，比较三组的血小板抑制率、出血事件总发生率。 结果 四组患者的血小板抑制率、缺血事件总发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。阿司匹林+氯吡格雷起效组血小板抑制率最高，显著高于其他各组（P < 0.05）。阿司匹林+氯吡格雷未起效组的缺血事件总发生率达35.00%，显著高于其他各组（P < 0.05）。将纳入的300例患者按照TEG MA-ADP结果分为MA-ADP<31 mm组、31 mm≤MA-ADP≤47 mm组、MA-ADP>47 mm组，三组患者血小板抑制率、出血事件总发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中MA-ADP>47 mm组的血小板抑制率显著低于其他两组（P < 0.05）。其中MA-ADP>47 mm组的出血事件总发生率仅5%，显著低于其他两组（P < 0.05）。 结论 对于PCI术后接受抗血小板治疗的患者，应用TEG进行监测，可指导抗血小板治疗方案的调整，确保血小板聚集活性的抑制效果，从而减少心血管不良事件的发生。
　　[关键词] 血栓弹力图；冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；阿司匹林；氯吡格雷
　　[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（b）-0050-04
　　The role of TEG in evaluating the effect of antiplatelet therapy in patients with coronary heart disease after PCI and monitoring the occurrence of ischemia and hemorrhage events
　　DU Yubin LI Dan HUANG Sibing ZHANG Faning
　　Department of Cardiovascular Medicine， Huizhou First People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516003， China
　　[Abstract] Objective To monitor the effect of antiplatelet drugs after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with coronary heart disease by thromboelastography （TEG）， and to analyze its relationship with ischemic and hemorrhagic events after PCI. Methods A total of 300 patients with coronary heart disease diagnosed by the First People′s Hospital of Huizhou City of Guangdong Province （"our hospital" for short） and treated with PCI were collected from July 2017 to May 2018. All patients were treated with aspirin and clopidogrel for antiplatelet therapy. The arachidonic acid （AA） pathway platelet aggregation inhibition rate ≥ 50% defines Aspirin onset； the adenosine diphosphate （ADP） pathway platelet aggregation inhibition rate ≥ 30% defines Clopidogrel onset. According to the results of TEG AA/ADP inhibition rate， 200 cases were divided into Aspirin + Clopidogrel effective group （AA and ADP inhibition rates were up to standard）， 30 cases in Aspirin ineffective group， 50 cases in Clopidogrel ineffective group and 20 cases in Aspirin + Clopidogrel ineffective group. The platelet inhibition rate and the total incidence of ischemic events within half a year were compared among the four groups. According to the results of the maximum clot intensification （MA-ADP） induced by adenosine diphosphate in TEG， the patients were divided into MA-ADP<31 mm group， 31 mm≤MA-ADP≤47 mm group and MA-ADP>47 mm group. The platelet inhibition rate and the total incidence of bleeding events were compared among the three groups. Results The platelet inhibition rate and the total incidence of ischemic events in the four groups were significantly different （P < 0.05）. The platelet inhibition rate of aspirin + clopidogrel group was the highest， which was significantly higher than that of other groups （P < 0.05）. The total incidence of ischemic events in aspirin + clopidogrel group was 35.00%， which was significantly higher than that in other groups （P < 0.05）. The 300 patients were divided into MA-ADP < 31 mm group， 31 mm < MA-ADP < 47 mm group and MA-ADP > 47 mm group according to the results of TEG MA-ADP. The platelet inhibition rate and the total incidence of hemorrhagic events in the three groups were significantly different （P < 0.05）. The platelet inhibition rate of MA-ADP > 47 mm group was significantly lower than that of other two groups （P < 0.05）. The total incidence of hemorrhage events in MA-ADP > 47 mm group was only 5%， which was significantly lower than that in other two groups （P < 0.05）. Conclusion For patients receiving antiplatelet therapy after PCI， monitoring with TEG can guide the adjustment of antiplatelet therapy and ensure the inhibition of platelet aggregation activity， thus reducing the incidence of cardiovascular adverse events. 　　[Key words] Thromboelastography； Coronary heart disease； Percutaneous coronary intervention； Aspirin； Clopidogrel
　　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的首选方法之一，但术后需口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，这是PCI术后防治患者出现再缺血事件的关键[1]。阿司匹林主要通过阻断花生四烯酸（arachidonic acid，AA）代谢途径而发挥抗血小板作用[2]。氯吡格雷主要通过阻断二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）途径介导的血小板活化。有研究[3]显示，无论是单独使用阿司匹林，还是氯吡格雷，均易产生药物抵抗，故目前临床常将阿司匹林和氯吡格雷联合使用，从而达到抑制血栓形成、减少药物抵抗的作用，但冠心病PCI術后采用阿司匹林联合氯吡格雷是否需要常规血小板功能监测，一直存在争议。血栓弹力图（TEG）主要通过检测AA及ADP途径的血小板聚集抑制率来判断抗血小板药物的疗效[4]。近年来，TEG凭借其操作简单、实验结果重复性、稳定性高等优点，在抗血小板药物疗效监测领域异军突起。本研究采用TEG监测冠心病患者PCI术后抗血小板药物的效果，分析其与PCI术后患者缺血和出血事件的关系，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2017年7月～2018年5月广东省惠州市第一人民医院（以下简称“我院”）诊断为冠心病并行PCI的患者300例为研究对象。纳入标准：①冠心病介入治疗标准符合中华医学会心血管病分会发布的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[5]；②已行冠脉造影确诊冠心病并行PCI治疗。排除标准：①对阿司匹林或氯吡格雷有禁忌；②妊娠期妇女；③主动脉夹层或动脉瘤；④血小板<100×109/L。根据TEG AA/ADP抑制率结果分为四组，分别为阿司匹林+氯吡格雷起效组、阿司匹林未起效组、氯吡格雷未起效组、阿司匹林+氯吡格雷未起效组。阿司匹林+氯吡格雷起效组200例，其中男134例，女66例；平均（63.12±9.17）岁。阿司匹林未起效组30例，其中男21例，女9例；平均（62.93±10.02）岁。氯吡格雷未起效组50例，其中男35例，女15例；平均（62.93±10.02）岁。阿司匹林+氯吡格雷未起效组20例，其中男15例，女5例；平均（62.98±9.79）岁。四组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
　　1.2 治疗方法
　　急诊PCI患者术前30 min予负荷剂量氢氯吡格雷600 mg[赛诺菲（杭州）制药有限公司；批准文号：国药准字J20180029；批号：6A863]+阿司匹林300 mg（德国拜耳有限公司；批准文号：国药准字J20130078；批号：BJ41007），次日起服用维持剂量氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d；择期PCI患者予氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d。
　　1.3 观察指标
　　使用TEG5000（美国Haemoscope公司）及相关试剂进行检测，试剂包括高岭土（含1%Kadin液）、激活剂、AA和ADP，均为美国Haemoscope公司的产品。所有患者于PCI术后7 d晨起空腹取静脉血，置于含3.13%枸橼酸钠和肝素钾的采血管内，2 h内应用TEG进行检测。结果判定[6]：以AA途径血小板聚集抑制率≥50%定义阿司匹林起效，以ADP途径血小板聚集抑制率≥30%定义氯吡格雷起效。
　　1.4 随访
　　随访半年，观察患者服用抗血小板药物的情况、缺血事件（包括再发心肌梗死，因不稳定心绞痛、脑卒中再次住院）、出血事件（消化道出血、皮肤黏膜出血、脑出血）。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 四组患者血小板抑制率比较
　　阿司匹林+氯吡格雷起效组的血小板抑制率为（76.15±5.24）%，阿司匹林未起效组为（38.19±4.19）%，氯吡格雷未起效组为（24.84±5.03）%，阿司匹林+氯吡格雷未起效组为（21.17±3.94）%。四组患者的血小板抑制率比较，差异有高度统计学意义（F = 132.185，P < 0.001）。阿司匹林+氯吡格雷起效组的血小板抑制率最高，显著高于其他各组，差异有统计学意义（P < 0.05），而其他各组组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　2.2 四组患者随访半年缺血事件发生率比较
　　术后阿司匹林+氯吡格雷起效组的缺血事件总发生率为10.00%，阿司匹林未起效组的缺血事件总发生率为16.67%，氯吡格雷未起效组的缺血事件总发生率为20.00%，阿司匹林+氯吡格雷未起效组的缺血事件总发生率为35.00%。四组患者的总缺血事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2 = 13.024，P = 0.005），且阿司匹林+氯吡格雷未起效组的缺血事件总发生率达35.00%，显著高于其他各组（P < 0.05），而其他各组间的缺血事件总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
　　2.3 三组患者一般资料比较
　　将纳入的300例患者按照TEG中二磷酸腺苷诱导最大血块强度（MA-ADP）结果分别三组：MA-ADP<31 mm组、31 mm≤MA-ADP≤47 mm组、MA-ADP>47 mm组。MA-ADP<31 mm组30例，其中男16例，女14例；年龄（63.54±9.31）岁。31 mm≤MA-ADP≤47 mm组250例，其中男175例，女75例；年龄（62.89±10.12）岁。MA-ADP>47 mm组20例，其中男14例，女6例；年龄（63.11±9.13）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 　　2.4 三组患者血小板抑制率比较
　　MA-ADP<31 mm组血小板抑制率为（58.19±4.02）%，31 mm≤MA-ADP≤47 mm组为（41.84±5.03）%，MA-ADP>47 mm组为（36.15±1.21）%。三组血小板抑制率比较，差异有高度统计学意义（F = 87.653，P < 0.001）；其中MA-ADP>47 mm组的血小板抑制率显著低于其他两组（P < 0.05），但其他两组间血小板抑制率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　2.5 三组患者出血事件发生率比较
　　随访半年，MA-ADP<31 mm组出血事件总发生率为30.00%，31 mm≤MA-ADP≤47 mm组出血事件总发生率为10.80%，MA-ADP>47 mm组出血事件总发生率为5.00%。三组患者出血事件总发生率比较，差异有统计学意义（χ2 = 7.356，P = 0.025）。其中MA-ADP>47 mm组的出血事件总发生率仅5.00%，显著低于其他两组（P < 0.05），其他两组间的出血事件总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　冠心病患者在抗血小板治疗后仍会出现血栓而导致缺血事件，部分患者甚至出现急性心肌梗死而导致死亡等严重事件[7]。冠心病PCI术后应用阿司匹林联合氯吡格雷是否需要常规血小板功能检测，一直存在争议。目前，血小板聚集功能检测方法繁多且评价标准各不相同，这导致调整个体化的抗血小板治疗方案出入颇大，同时亚洲人和美国等其他人种携带CYP2C19功能缺失型等位基因的比例不一，故至今对PCI术后是否需要常规检测血小板功能和调整个体化治疗方案仍未达到共识[8-12]。TEG是一种血凝块形成动力学描记图，TEG中的血小板图具有独特的监测机制，能可靠地反映患者对抗血小板药物的反应[13]。刘菁晶等[14]研究也证实，根据TEG调整冠状动脉支架术后的抗血小板治疗方案可以有效减少支架内血栓以及其他心血管事件的发生率。
　　本研究结果显示，阿司匹林+氯吡格雷未起效组的缺血事件总发生率为35.00%，明显高于其他组，与已有报道[15-18]研究结果相似，其对行PCI术的患者术后长期服用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，远期的缺血事件的发生率与氯吡格雷低反应呈正相关，与阿司匹林治疗的低反应无关。研究[19-22]显示，虽然患者长期规律服用氯吡格雷，仍会发生氯吡格雷低反应或无效的情况，进而导致心血管血栓事件的发生。在长期规律使用抗血小板药物的患者中，出血事件占10.0%，其中约1.6%患者发生严重出血事件[23]。本研究同时将纳入的300例患者按照TEG MA-ADP结果分为MA-ADP<31 mm组、31 mm≤MA-ADP≤47 mm组、MA-ADP>47 mm组，三组患者的出血事件总发生率存在显著差异，其中MA-ADP>47 mm组的出血事件总发生率仅5.00%，显著低于其他各组，与龚艳君等[24]报道相符。提示对于PCI术后接受抗血小板治疗的患者应用TEG进行监测，可以指导抗血小板治疗方案的调整，确保血小板聚集活性的抑制效果，以减少心血管不良事件的发生[25-26]。
　　综上所述，對于PCI术后接受抗血小板治疗的患者，应用TEG进行监测，可指导抗血小板治疗方案的调整，能够对抗血小板药物的反应性做出判断，确保血小板聚集活性的抑制效果，从而有利于减少心血管不良事件的发生。
　　[参考文献]
　　[1] 王慧丽，杨渊，丁荣晶，等.经皮冠状动脉介入治疗术后1年患者抗血小板治疗用药依从性的调查研究[J].中华疾病控制杂志，2014，18（3）：243-246.
　　[2] 冯雪茹，刘梅林，刘芳，等.阿司匹林剂量对高龄老年患者血小板功能的影响[J].北京大学学报：医学版，2016， 48（5）：835-840.
　　[3] 曹剑.阿司匹林和氯吡格雷药物抵抗的研究进展[J].武警医学，2013，24（1）：1-4.
　　[4] 赵树武，王玉平，徐林东，等.血栓弹力图在冠心病抗血小板治疗中的临床应用[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6（3）：328-330.
　　[5] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[J].中国医学前沿杂志，2012，4（12）：50-59.
　　[6] Roberts ET，Horne A，Martin SS，et al. Cost-effectiveness of coronary artery calcium testing for coronary heart and cardiovascular disease risk prediction to guide statin allocation：the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA） [J]. PLoS One，2015，10（3）：e0116377.
　　[7] 赵静.经皮冠状动脉介入治疗后双联抗血小板治疗疗程研究进展[J].中国全科医学，2017，20（21）：2679-2682.
　　[8] 彭利，张蓝宁，陈曦，等.CYP2C19功能缺失性等位基因与老年冠心病患者支架植入术后氯吡格雷抗血小板反应性和疗效的药物基因组学研究[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，13（10）：721-726.
　　[9] 陈纪林，高立建.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展[J].中国循环杂志，2014，29（3）：161-162.
　　[10] Hoebers LP，Claessen BE，Dangas GD，et al. Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions in elderly patients （≥ 75 Years） Five-Year Outcomes from a 1791 Patient Multi-National Registry [J]. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（1）：85-92. 　　[11] 苏广智，李楠，刘岩，等.氯吡格雷联合阿司匹林对不稳定型心绞痛患者阿司匹林抵抗影响的临床研究[J].实用医药杂志，2016，33（11）：983-985.
　　[12] 陈建秋，章颖，胡彬彬，等.CYP2C19基因多态性对氯吡格雷治疗急性脑梗死的疗效影响[J].中国现代医生，2017，55（23）：6-9.
　　[13] 黄鹤，马莉.血栓弹力图的应用进展[J].现代临床医学2015，41（3）：163-165.
　　[14] 刘菁晶，林文华，敬锐，等.血栓弹力图对冠状动脉介入治疗术后抗血小板治疗的指导意义[J].现代中西医结合杂志，2017，26（22）：2487-2489.
　　[15] 刘然，师树田，索旻，等.对氯吡格雷低反应患者换用替格瑞洛后的有效性与安全性评价[J].中国介入心脏病学杂志，2014，22（1）：12-17.
　　[16] 李开亮，张帷，王海军，等.75岁以上老年冠心病患者应用不同抗血小板药物临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，19（7）：712-715.
　　[17] 陈宝婷，陈熹，赵奎君，等.氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板聚集临床疗效的Meta分析及用药策略[J].中国现代医生，2018，56（6）：98-101.
　　[18] 冯真，刘鹏.阿司匹林联合氯吡格雷对急性脑梗死患者血小板活化及神经功能的影响[J].中国医院用药评价与分析，2018，18（6）：803-804，807.
　　[19] 陈纪林，高立建.经皮冠状动脉介入治療术后双联抗血小板治疗研究进展[J].中国循环杂志，2014，29（3）：161-162.
　　[20] 杨红丽，刘华云，严亚林，等.心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术术后双抗血小板治疗变替格瑞洛单抗治疗的可行性分析[J].血栓与止血学，2017，23（3）：433-434.
　　[21] 张丽君，黄淑田，王瑞英，等.经皮冠状动脉介入治疗术后冠心病患者双联抗血小板药物应用时间与预后的相关性研究[J].中国心血管杂志，2015，20（2）：114-118.
　　[22] 魏洪杰，石俊婷，李星星，等.冠脉支架术后氯吡格雷抵抗患者抗血小板药物疗效研究[J].临床和实验医学杂志，2017，16（16）：1635-1638.
　　[23] 郭一洁，邹晓，司全金.抗血小板药物研究进展[J].中华老年多器官疾病杂志，2017，16（9）：699-700.
　　[24] 龚艳君，屈晨雪，邱林，等.应用血栓弹力图评价经皮冠状动脉介入治疗术后患者抗血小板药物的治疗效果[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（1）：18-19.
　　[25] 李新刚，凌曦，赵坤，等.抗血小板药物抵抗的研究进展[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（3）：289-291，296.
　　[26] 刘莹，董艳娟，魏微.血栓弹力图在缺血性脑卒中患者抗血小板药物选择中的应用[J].中国医学装备，2017， 14（8）：95-98.
　　（收稿日期：2018-12-20 本文编辑：王 蕾）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14703987.htm