增强CT对诊断肾脏占位性病变价值的Meta分析

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　　[摘要] 目的 系统评价关于增强CT对诊断肾脏占位性病变的临床价值。 方法 计算机系统检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、维普数据库和中国生物医学文献数据库中关于增强CT诊断肾脏占位性病变的相关中英文文献，发表时间在2008年1月～2018年4月。应用Metadisc 1.4及Stata 15.1软件对纳入文献的研究数据进行统计学分析，并利用准确性研究（QUADAS）量表对纳入的文献进行质量评价。 结果 最终共纳入符合标准文献17篇，共包含1099个肾脏占位性病灶。各研究组间异质性明显，故采用随机效应模型。汇总增强CT诊断肾脏占位性病变的合并敏感度（SEN）、合并特异度（SPE）、诊断比数比（DOR）阳性似然化（+LR）、阴性似然比（-LR）、SROC曲线下面积（AUC）和Q指数分别为0.85（95%CI：0.82～0.87）、0.68（95%CI：0.62～0.74）、11.30（95%CI：6.53～19.55）、2.34（95%CI：1.84～2.97）、0.24（95%CI：0.17～0.32）、0.8489、0.7801。 结论 增强CT对于肾脏占位性病变良恶性诊断具有较好的临床价值。
　　[关键词] 肾肿瘤；增强CT；诊断；Meta分析
　　[中图分类号] R816.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（a）-0137-05
　　A meta-analysis of evaluation of contrast-enhanced CT for renal space-occupying lesions
　　YANG Xue HU Yong LUO Hechuan
　　Department of Radiology， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China
　　[Abstract] Objective To systematically review the cIinical value of contrast-enhanced CT （CECT） in diagnosis of renal space-occupying lesions. Methods Literatures concerning contrast-edhanced CT diagnosis of renal space-occupying lesions published from January 2008 to April 2018 were electronically searched in the databases including PubMed， Cochrane Library， Embase， CNKI， VIP and CBM. Statistical analysis were performed via Metadisc 1.4 and Stata 15.1 software， and QUADAS scale was used to evaluate the quality of the enrolled literatures. Results Totally 17 literatures that met the standards were inrolled incIuding 1099 renal space-occupying lesions cases in total. The heterogeneity of the study group was obvious， so the random effect model was adopted. The combined sensitivity （SEN）， combined specificity （SPE）， diagnostic ratio （DOR）， positive likelihood ratio （+LR）， negative likelihood ratio （-LR）， area under SROC curve （AUC） and Q index of the renal space-occupying lesions diagnosed by CECT were 0.85（95%CI： 0.82-0.87）， 0.68（95%CI： 0.62-0.74）， 11.30（95%CI： 6.53-19.55）， 2.34（95%CI：1.84-2.97）， 0.24（95%CI：0.17-0.32）， 0.8489， 0.7801. Conciusion CECT is effective in the diagnosis of benign and malignant renal space-occupying lesions.
　　[Key words] Kidney neoplasm； Contrast-enhanced CT； Diagnosis； Meta-analysis
　　肾臟恶性肿瘤占人类所有瘤样病变的2%～3%，其中85%～90%的肾脏肿瘤为腺癌[1]。肾脏恶性肿瘤的预后取决于肿瘤的分级，肿瘤局限于肾脏的患者其5年生存率为30%～90%[1-2]。影像学检查对肾脏占位性病变良恶性的诊断发挥着重要作用，从1979年开始CT成像技术就已用于肾脏肿瘤的术前分期，并取得了较好的结果[3]。与常规超声相比，增强CT具有可重复性及较好的解剖学分辨度等优点，在肿瘤的良恶性鉴别方面及肿瘤术前分期、分级、术后随访等方面增强CT均显示了其重要的作用[4-5]。为探讨增强CT对肾脏占位性病变诊断的准确性及可靠性，本研究收集国内外相关文献资料并对其数据总结进行Meta分析。 　　1 资料与方法
　　1.1 文献检索
　　本研究检索的主要外文数据库包括PubMed、Cochrane Library、Embase，中文数据库主要包括中国知网、维普数据库和中国生物医学文献数据库，发表时间为2008年1月～2018年4月。中文检索词为“肾肿瘤”“肾癌”“增强CT”“体层摄影术”，英文检索词为“kidney”“neoplasms”“contrast-enhanced CT”。为提高检索的准确率对纳入文献的参考文献引文进行二次手工检索。
　　1.2 文献纳入与排除标准
　　纳入标准：①2008年1月～2018年4月公开发表的论著；②研究对象为肾脏占位性病变；③中英文文献；④所有研究均有相应“金标准”（包括手术病理学诊断、长期影像学随访资料）；⑤研究对象所有纳入病例均行增强CT检查；⑥研究病例≥30例；⑦纳入文献均能提取出原始四格表数据真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）、真阴性（TN）。排除标准：①单纯肾囊性占位性病变；②重复发表文献及文摘、述评、综述类文献。
　　1.3 文献质量评价及数据提取
　　由2名中级及以上职称的医师对纳入文献分别使用准确性研究（QUADAS）评分工具[6]，按照“是”“否”“不清楚”对纳入文献进行质量评价，如有争议双方讨论达成一致。资料提取信息包括：文献第一作者、发表时间、国家、研究类型、病灶大小、病灶數、四格表数据、检验金标准、文章质量等级。
　　1.4 统计学方法
　　采用Metadisc 1.4及Stata 15.1软件进行Meta分析。采用Q检验对非阈值效应者进行检验，计算其I2值。如I2≤50%提示异质性低，采用固定效应模型；如I2>50%提示异质性高，采用随机效应模型。对于阈值效应检验，则计算P值及Spearman相关系数。计算纳入文献的合并敏感度（SEN）、合并特异度（SPE）、诊断比数比（DOR）、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR），并使用森林图描述结果。绘制受试者工作特征曲线（SROC）并计算曲线下面积（AUC）及Q值。采用Deeks漏斗图对纳入文献进行发表偏倚评价。
　　2 结果
　　2.1 纳入文献基本特征
　　根据关键词检索中英文数据库后初步得到文献773篇，其中中文文献503篇，英文文献270篇，经排除重复、阅读摘要及阅读全文后最终共纳入17篇文献（其中包含16篇中文文献及1篇外文文献）的1099个肾脏占位性病灶[7-23]，见表1。纳入17篇文献中14篇文献质量等级为B级，3篇文献质量等级为C级，纳入文献QUADAS评分量表见图1。
　　2.2 异质性检验
　　增强CT对肾脏占位性病变的Spearman相关系数及P值分别为-0.439、0.078，提示纳入文献无阈值效应。非阈值效应检验结果显示，增强CT在诊断肾脏占位性病变存在中度异质性（I2 = 60.3%），故采用随机效应模型对纳入数据进行分析。
　　2.3 Meta分析结果
　　采用随机效应模型分别汇总增强CT对肾脏占位性病变的SEN、SPE、DOR、+LR、-LR、AUC及Q值分别为0.85（95%CI：0.82～0.87）、0.68（95%CI：0.62～0.74）、11.30（95%CI：6.53～19.55）、2.34（95%CI：1.84～2.97）、0.24（95%CI：0.17～0.32）、0.8489、0.7801。CECT对肾脏占位性病变的诊断结果汇总见图2～5。Deeks漏斗图显示纳入文献基本对称，不存在明显发表偏倚（P = 0.26）。CECT对肾脏占位性病变的发表偏倚漏斗图见图6。
　　3 讨论
　　肾细胞癌是人类常见肿瘤之一，作为最致命的泌尿生殖道肿瘤之一，肾细胞癌占成人肿瘤总数约3%[24]。肾癌的诊断较大程度的依赖于影像学检查，临床上常运用的影像学检查方法包括增强CT及超声检查。由于这些影像学检查方法的普及，近30年来人们对无症状性肾占位性病变的检出率有所提高[25-26]。虽然超声在肾脏占位性病变的诊断上有一定优点，但其本身存在不足：①常规灰阶超声对肾脏占位性病变的诊断价值有限；②对于位置较深的肾脏占位性病变的患者，受图像质量的影响，病灶的诊断受到影响；③病灶的诊断受操作者经验的影响，诊断结果存在主观性。目前，增强CT是诊断肾脏占位性病变最常用的影像学检查方法，对肾脏占位性病变的定位及定性具有重要的参考价值，有研究[7]报道增强CT对肾实质性肿瘤诊断的敏感性及特异性为89.2%、76.0%，与本研究所得数据85%、68%相符。
　　增强CT对肾脏占位性病变的诊断拥有较多优点，但是存在局限性：①缺乏血供肿瘤由于血管网分布少，造成肿瘤强化缺乏特异性，易引起肿瘤的误诊及漏诊；②螺旋CT具有辐射，增强CT加长了患者扫描时间，对患者尤其是孕妇及儿童身体具有一定伤害；③增强CT价格较为昂贵；④对于肾脏功能不全的患者，由于增强CT有着致肾源性纤维化的发病风险，故增强CT慎用于这类患者[5，27]。
　　本研究发现增强CT对肾脏占位性病变的诊断具有临床价值。本研究显示增强CT对肾占位性病变存在中度的异质性（I2 = 60.3%），其原因可能为：①本研究纳入各项文献的CT及造影剂生产厂商不一致；②本文纳入文献大部分为中文，可能具有一定的发表偏倚；③纳入文献质量高低不一；④纳入文献病例数为30～132例不等，差别较大；⑤纳入肾脏占位性病灶大小范围差别较大，对病灶诊断上可能存在一定的偏倚；⑥“金标准”不一致，其中3篇文献[18-19，21]诊断标准为病理检查及长期影像学随访。
　　综上所述，虽然增强CT技术本身存在一定不足，但目前增强CT仍然是一种较为安全并且无创的影像学检查手段。本研究分析结果显示，增强CT对诊断肾脏占位性病变的敏感度及特异度均较高，随着低剂量CT的运用及造影剂不断的改善，增强CT将对肾脏占位性病变诊断的准确率及其安全性将进一步提高，为临床治疗提供更加准确的影像学依据。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2018-09-30 本文编辑：金 虹）
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