非体外循环下冠状动脉旁路移植术患者心肌酶谱升高的影响因素

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　　[摘 要] 目的 探讨非体外循环不停跳下冠状动脉旁路移植术（OPCABG）患者心肌酶谱升高的影响因素。方法 选取在我院完成OPCABG手术患者202例。所有患者术后测定12、24、48h肌酸激酶同工酶（CK-MB），根据CK-MB水平分为A组（≤5.31ng/mL，轻度升高组），B组（>5.31ng/mL，明显升高组）。分析不同性别、年龄、吸烟、体质量指数、高血压、2型糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入（PCI）史、左主干病变、病变支数、心功能分级等患者术后发生心肌酶升高的差异，再对筛选出的有统计学差异的指标进行多因素回归分析。结果 多元回归分析发现，术前有心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段、平均搭桥手术时间是OPCABG术后CK-MB 明显升高的相关因素。结论 OPCABG手术时，应严格控制易引起心肌酶升高的影响因素，以最大程度上降低OPCABG 手术对患者心脏的损伤及并发症的发生。
　　[关键词] 冠状动脉旁路移植术;肌酸激酶同工酶;影响因素
　　中图分类号：R654.2
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0137-03
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.009
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）作为老年群体的常见病，近年来发病率不断攀升，且逐渐呈年轻化的发展趋势[1]。目前针对该类疾病的诊疗手段逐渐提升，其中非体外循环不停跳下冠脉旁路移植术（off-pump coronaryartery bypass grafting，OPCABG）是目前CAD的主流治疗手段，尤其针对冠状动脉病变严重的CAD[2～4]。但患者术后早期常会发生诸如多脏器功能异常等一系列并发症[5]，严重时甚至危及患者的生命，如何预防该类并发症的发生变得非常迫切。有研究表明通过术后早期监测肌酸激酶同工酶（creatine kinase mb，CK-MB）水平，可以有效反映上述并发症的发生情况，可指导后期CAD的临床治疗[6，7]。本研究通过比较分析临床资料和手术后患者心肌酶的水平，探讨OPCABG 术后患者心肌酶水平明显升高的影响因素，为后期患者行OPCABG 术提供一定的临床数据支持。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选取2017年5月至2018年2月在我院完成OPCABG手术的患者202例，其中男121例，女81例;年龄40～75岁，平均（62.43±8.37）岁。所有患者术前排除手术绝对禁忌证，患者与家属均签署手术知情同意書，且本研究已通过本院伦理委员会批准。根据CK-MB水平分为A组（≤5.31ng/mL，轻度升高组），B组（>5.31mg/mL，明显升高组）。1.2 方法：收集患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟、体质量指数、高血压、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、既往经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）史、左主干病变、病变支数及心功能分级等在内的临床资料以及手术资料，所有患者术后测定12、24、48h CK-MB，比较不同临床及手术资料患者术后发生CK-MB升高的差异。1.3 统计学处理：相关数据统计分析采用SPSS 19.0版统计学软件进行。计数资料以例数/百分率表示，采用χ2检验;计量资料以（x-±s）表示，组间比较采用t检验;采用Logistic回归分析进行OPCABG术后心肌酶明显升高的影响因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者临床资料比较：A组术前24h有心绞痛发作的比例小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）;所有患者术后CK-MB均较术前升高，其中A组152例（75.25%），B组50例（24.75%），高峰值在术后12h左右。对比两组其他临床资料，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组患者手术资料比较：前降支桥位置位于中远+远段、前降支内径≤1.50mm平均搭桥手术时间，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 Logistic回归分析：以术前24h心绞痛发作、前降支内径≤1.50mm、前降支桥位于中远+远段、平均搭桥手术时间作为自变量，以术后CK-MB升高作为因变量，进行多元回归分析。结果发现，术前24h心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段和平均搭桥手术时间是引起术后CK-MB升高的独立危险因素（P<0.01）。见表3。
　　3 讨论
　　冠状动脉旁路移植术（coronaryartery bypass grafting，CABG）主要分为体外循环下CABG手术和OPCABG两种技术手段。其中OPCABG手术自上世纪九十年代在我国开始施行，目前已经是心外科比较成熟、比较常用的CAD手术治疗手段[8，9]。但因OPCABG手术具有操作难度高及手术辅助特殊器械要求高等特点，因此在临床上也逐渐凸显对多脏器功能的损伤及术后并发症等问题。临床研究显示，大多数患者术后能够顺利恢复，但少数患者却出现一系列不良反应以致严重危及患者生命，但目前国内外尚不明确引起上述不良反应的确切影响因素[10]。
　　术后早期检测心肌损伤的严重程度对于指导临床治疗非常重要，临床上常用检测相应的生物标记物水平来评价心肌损伤的严重程度，CK-MB作为判断心肌损伤程度的生物标记物有较高的敏感度和特异度，可作为反映心脏手术后心肌损伤程度的可靠而有效的指标[11]。临床研究发现，术后CK-MB较术前一般均有升高趋势，但仅有术后CK-MB明显升高可很好的反映心肌损伤程度[12]。因此研究患者术后CK-MB明显升高的影响因素，可对后期减少OPCABG术后不良反应的发生提供很好的临床依据。 　　本文研究发现，术前24h心绞痛发作、前降支桥位置位于中远+远段和平均搭桥手术时间是术后CK-MB明显升高的影响因素。对于术前24h心绞痛发作的患者，若药物控制不佳，可能导致患者心肌缺血性损伤，进而表现出患者术后心肌酶明显升高。针对该类患者，为减少OPCABG手术对病人的损伤及并发症，术前应尽可能地控制心绞痛发作。对于前降支桥位于中远或远段的患者，可能因冠状动脉越靠近远端，管腔越细长，吻合难度越大及血流阻力越高，发生血栓栓塞和痉挛的概率越高，因此加重了心肌损伤，进而引起心肌酶明显升高。有研究证实了搭桥手术时间越长，心脏固定器对心肌持续压迫的时问就越长，术中出现低血压的时间就越长，应用的收缩血管的正性肌力药物的量就越多，动脉痉挛的可能性就越大，因此对心肌的损伤也就越大，这可能是术后部分病人心肌酶明显升高的一个重要原因[13]。OPCABG 手术对操作者和麻醉师的技能要求比较苛刻，因此术中各组别需默契的配合，以尽量缩短手术时间，进而最大程度上减轻对患者的损伤[14]。另外，进行OPCABG手术患者基本为不能进行内科PCI手术的患者，或已进行了PCI手术后再狭窄者，这些患者一般存在远端冠状动脉较细或为弥漫性病变，明显增加了OPCABG手术的难度和风险，加重了术中心肌损伤的程度，降低了桥血管的通畅率。有研究报道，对于远端血管内径<1.5mm的患者不适合进行OPCABG手术[15]。但本研究发现前降支内径≤1.50mm并非OPCABG术后心肌酶明显升高的影响因素，与已有报道结果不一致，猜测可能是手术操作时一般会人为扩大该段血管，使得血流量变大，降低了对心肌的损伤程度。但本研究样本数量有限，也可能会对统计分析结果的正确性有一定的影响，因此后续可持续扩大样本量，以便获得更为准确的结果。综上所述，术前24h心绞痛发作，前降支桥位于中远或远段及平均搭桥手术时间是OPCABG手术患者术后心肌酶明显升高的影响因素，后期行OPCABG手术时严格控制相关因素能在很大程度上降低OPCABG 手术对患者心脏的损伤及并发症的发生。参考文献
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　　（收稿日期：2018-12-16）
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