双极电凝系统与超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果

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　　[摘要] 目的 探討双极电凝系统与超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果。 方法 将2015年1月～2016年12月在我院外科拟行甲状腺手术的112例患者随机平均分为观察组和对照组两组，观察组为超声刀与双极电凝组，使用超声刀与双极电凝镊进行精细被膜解剖甲状腺手术，对照组为传统手术组，即使用高频电刀配合传统丝线结扎行甲状腺手术，比较两组患者的各项手术指标、并发症发生率、甲状旁腺激素及血清钙离子水平。 结果 观察组切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量、术后术区引流量均明显少于对照组（P<0.05）;观察组术后皮瓣下积液、喉返神经暂时性或永久性麻痹、暂时性或永久性甲状旁腺功能低下等并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）;观察组术后1 d、术后1周的甲状旁腺激素水平明显高于对照组，观察组术后1 d的血清钙离子水平明显高于对照组（P<0.05），而两组术后1周的血清钙离子水平无明显差异（P>0.05）。 结论 双极电凝系统与超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果显著，提高甲状腺手术的质量和安全性，减少手术并发症的发生，提高治愈率、减轻患者的痛苦。
　　[关键词] 甲状腺手术;双极电凝系统与超声刀;精细被膜解剖;应用效果
　　[中图分类号] R653          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）05-0051-03
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of bipolar electrocoagulation system and ultrasonic scalpel in thyroid surgery under fine capsule anatomy. Methods A total of 112 patients undergoing thyroid surgery in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into group A and group B. Group A was ultrasonic scalpel and bipolar coagulation group， and was treated with ultrasonic scalpel and bipolar electrocoagulation tweezers for fine capsule anatomy in thyroid surgery. Group B was traditional operation group， and treated with high-frequency electrosurgical knives and traditional silk ligature for thyroid surgery. The surgical indexes， complication rate， parathyroid hormone and serum calcium level between the two groups were compared. Results The length of incision， operation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， and postoperative drainage volume in group A were significantly less than those in group B（P<0.05）. The incidence of complications such as postoperative subcutaneous effusion， temporary or permanent paralysis of recurrent laryngeal nerve， temporary or permanent hypoparathyroidism in group A was significantly lower than that of group B（P<0.05）. The level of parathyroid hormone in group A at 1 day after surgery and 1 week after surgery was significantly higher than that in group B. The blood calcium level in group A was significantly higher than that in group B at 1 day after surgery（P<0.05）. But there was no significant difference in blood calcium level between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of bipolar electrocoagulation system and ultrasonic scalpel in thyroid surgery under fine capsule anatomy has significant effect， which can improve the quality and safety of thyroid surgery， reduce the occurrence of surgical complications， improve the cure rate and alleviate the suffering of patients. 　　[Key words] Thyroid surgery; Bipolar electrocoagulation system and ultrasonic scalpel; Fine capsule anatomy; Application effect
　　近年来，结节性甲状腺与甲状腺腺瘤疾病不断增多，甲状腺乳头状癌发病率逐年上升，外科甲状腺手术量也随之明显增加。以往的甲状腺手术注重保护喉返神经，对甲状旁腺的保护作用较弱，导致患者术后容易发生甲状旁腺功能低下等并发症。目前甲状腺手术的“精细化被膜解剖法”逐渐在临床推广，在切除甲状腺过程中，紧贴甲状腺真被膜解剖，只处理进出甲状腺的三级血管分支，能最好保护甲状旁腺及喉返神经[1]。在甲状腺手术时使用超声刀与双极电凝镊进行精细化止血，能够进一步增强对甲状旁腺及喉返神经的保护[2]。本研究进一步分析双极电凝系统与超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　将2015年1月～2016年12月在我院外科拟行甲状腺手术的112例患者随机平均分为观察组和对照组两组。观察组56例，男9例，女47例，年龄11～77岁，平均（50.4±12.5）岁，其中病理确诊为乳头状癌8例，腺瘤或结节性甲状腺肿45例，甲状腺囊肿2例，结节性甲状腺肿伴桥本氏甲状腺炎1例;对照组56例，男15例，女41例，年龄14～75岁，平均（50.6±13.2）岁，其中病理确诊乳头状癌4例，腺瘤或结节性甲状腺肿42例，甲状腺囊肿1例，结节性甲状腺肿伴桥本氏甲状腺炎5例，毒性甲状腺肿1例，异位甲状腺腺瘤伴囊性变1例（左侧胸锁乳突肌下），副甲状腺腺瘤1例（胸骨后），副甲状腺结节性甲状腺肿1例;两组患者的年龄、性别、手术类型等比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入标准
　　所有患者均符合甲状腺手术标准，均为甲状腺肿瘤患者，经术后病理检查证实;甲状腺肿块直径在（3.8±1.4）cm，肿瘤大小（最大11 cm×10 cm×9 cm，最小1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm），均为初次手术，且术前甲状旁腺功能正常，手术方式为甲状腺全切除、近全切除或次全切除。
　　1.3 排除标准
　　排除合并其他原发性代谢、内分泌疾病，已出现甲状旁腺功能改变，合并其他严重器质性疾病。
　　1.4 方法
　　观察组为超声刀联合双极电凝组，在行甲状腺手术过程中使用超声刀根据手术范围需要选择性凝闭切断甲状腺上动静脉、甲状腺下动静脉、甲状腺中静脉、甲状腺峡部及甲状腺锥状叶。在甲状腺真、假被膜之间，使用双极电凝镊紧贴甲状腺固有被膜，凝闭甲状腺第三级小血管及其分支，沿气管食管沟自下而上往甲状软骨方向完整解剖喉返神经，在甲状腺背侧充分保护甲状旁腺及甲状旁腺周围供血血管;完整暴露以上结构后再根据肿瘤情况选择行甲状腺全切、近全切、次全切或部分切除手术[3]。对照组为使用高频电刀配合传统丝线结扎手术组，甲状腺手术中常规对甲状腺一至三级动静脉血管行结扎止血，切除甲状腺时以蚊式钳钳夹止血，腺体创面使用丝线缝扎止血[4]。
　　1.5 观察指标
　　记录两组患者的切口长度、手术时间、住院时间、术中出血量、术后术区引流量;统计术后皮瓣下积液、喉返神经暂时性或永久性麻痹、暂时性或永久性甲状旁腺功能低下等并发症发生率;术前、术后1 d、术后1周检测甲状旁腺激素及血清钙离子水平。
　　1.6 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组内不同时点计量资料比较采用方差分析，计数资料[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者各项手术指标比较
　　2.2 两组患者并发症发生率比较
　　见表2。观察组术后皮瓣下积液、喉返神经暂时性或永久性麻痹、暂时性或永久性甲状旁腺功能低下等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 两组患者术前术后甲状旁腺激素及血清钙离子水平比较
　　见表3。观察组术后1 d、术后1周的甲状旁腺激素水平明显高于对照组，观察组术后1 d的血清钙离子水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组术后1周的血清钙离子水平无明显差异（P>0.05）。
　　3 讨论
　　甲状腺手术中面临最主要、最关键的问题就是如何避免喉返神经的损伤、甲状旁腺功能的保护、术中出血量、术后引流量尽可能减少的问题，尤其是如何避免喉返神经的损伤和甲状旁腺功能的保护是一直以来甲状腺手术的重点和难点，尤其是在进行甲状腺全切除、近全切除、次全切除术中更容易出现喉返神经的损伤和甲状旁腺的误切[5]。为了解决这些难点，我们采用了“精细化被膜解剖”的手术理念，充分发挥超声刀止血效果好，可以凝闭并离断5 mm以下血管的特性，由于甲状腺的血管直径均<5 mm，因此超声刀完全可以离断甲状腺血管而不需要丝线结扎，从而达到完全止血的满意效果[6-7]。
　　双极电凝镊运用于甲状腺手术具有以下优点：①电极非常尖细，能紧贴甲状腺真被膜凝固进出甲状腺的微小血管，有利于术中完整解剖出喉返神经和保护甲状旁腺[8]。②双极电凝镊只在两个电极之间放电，对周围组织热损伤小。其所用电压仅为140 V，较常规单极电凝功率大大减小，电凝时电流只通过两个镊尖，故仅对镊尖的组织起作用，不会灼伤和炭化周围组织。若双极镊之间没有组织则不会产生电凝，术者能很好控制电凝组织的范围和深度，作用精确可靠，是进行甲状腺精细化解剖手术的完美器械[1-10]。
　　本研究使用的“精细化被膜解剖法”，在甲状腺真、假被膜之间，紧贴甲状腺固有被膜，充分保护好甲状腺背侧甲状旁腺及营养甲状旁腺的供血血管的基础上，使用双极电凝镊选择性凝闭甲状腺第三级小血管及其分支，进行手术和止血操作[11]。双极电凝镊沿气管食管沟自下而上往甲状软骨方向完整解剖喉返神经，充分暴露喉返神经，这样在行甲状腺切除时能完全避免传统手术中的“盲切”而引起的喉返神经误伤[12]。由于双极电凝镊只在两个电极之间放电，对周围组织热损伤小，因此，即使靠近喉返神经和甲状旁腺处理小血管，也不会对喉返神经和甲状旁腺产生热损伤[13]。因此，运用超声刀联合双极电凝进行甲状腺手术，纠正和改善了甲状腺传统手术方法中的缺陷与不足，提高了甲状腺的手术质量和安全性，减少或避免了手术并发症的发生，提高了治愈率;是一种比较安全、可靠、有效、并發症较少、全新的甲状腺手术方法[14]。
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