面神经下颌缘支解剖在颌下腺切除手术中的意义

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　　【摘要】 目的 探讨解剖面神经下颌缘支在颌下腺切除手术中的意义。方法 106例行颌下腺切除手术患者， 根据手术方法不同分为A组（47例）与B组（59例）。A组采用不解剖面神经下颌缘支颌下腺切除手术， B组采用解剖面神经下颌缘支颌下腺切除手术， 观察并比较两组患者术后面神经损伤发生情况。结果 B组患者术后面神经损伤率6.78%（4/59）明显低于A组的36.17%（17/47）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 颌下腺切除手术中解剖面神经下颌缘支可大大降低面神经损伤发生率。
　　【关键词】 颌下腺;面神经;下颌缘支
　　【Abstract】 Objective   To discuss the significance of facial nerve mandibular branch anatomy in submandibular gland resection. Methods   A total of 106 patients with submandibular gland resection were divided by different surgical methods into group A （47 cases） and group B （59 cases）. Group A was treated with submandibular gland resection without facial nerve mandibular branch anatomy， and group B was treated with submandibular gland resection with facial nerve mandibular branch anatomy. The occurrence of facial nerve injury in the two groups was observed and compared. Results   Group B had obviously lower postoperative facial nerve injury rate as 6.78%（4/59） than 36.17%（17/47） in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Facial nerve mandibular branch anatomy during submandibular gland resection can greatly reduce the incidence of facial nerve injury.
　　【Key words】 Submandibular gland; Facial nerve; Mandibular branch
　　頜下三角容纳颌下腺、颌下淋巴结、颌外动静脉及面神经下颌缘支等重要结构， 而颌下腺的炎症及肿瘤也是高发疾病。口腔颌面-头颈外科经常会面临颌下切口如何避免面神经下颌缘支损伤的困扰。长期以来临床医生在实践中积累丰富的经验， 但在临床工作中仍有面神经下颌缘支损伤的病例[1]。面神经下颌缘支损伤后一般表现为患侧下口角歪斜， 影响进食及面容。本文选取本院2013年1月～2017年12月106例行颌下腺切除手术患者的临床资料， 统计解剖面神经下颌缘支和不解剖面神经下颌缘支两种术式对面神经损伤的发生情况， 并讨论减轻面神经损伤的方法， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2013年7月～2017年12月106例行颌下腺切除手术患者， 其中男62例， 女44例， 年龄37～72岁。疾病类型包括颌下腺结石、慢性颌下腺炎、颌下腺结核及颌下腺良性或恶性肿瘤。根据手术方法不同将患者分为A组（47例）与B组（59例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。所有手术均为同一术者完成。
　　1. 2 治疗方法
　　1. 2. 1 A组 患者采用不解剖面神经下颌缘支颌下腺切除手术， 具体方法如下。麻醉方法采用全身麻醉， 切口位于下颌骨下缘1.5～2.0 cm， 做平行于下颌骨下缘的水平切口， 长度5～6 cm。切开皮肤、皮下层后， 于颈阔肌深面向上翻起组织瓣， 显露颌下腺被膜。此时不做面神经下颌缘支的显露， 直接沿颌下腺表面将被膜向上翻起并切除颌下腺组织。
　　1. 2. 2 B组 患者采用解剖面神经下颌缘支颌下腺切除手术， 具体方法如下。麻醉方法同样采用全身麻醉。切口位于下颌骨下缘1.5～2.0 cm， 做平行于下颌骨下缘的水平切口， 长度5～6 cm。切开皮肤、皮下层后， 小心切断浅层颈阔肌， 于颈阔肌深层、下颌角前下方的颈深筋膜浅层内用显微解剖钳仔细逐层分离， 解剖面神经下颌缘支及其分支。将其显露后向上翻起并加以保护。
　　1. 3 观察指标 观察并比较两组患者术后面神经损伤发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　A组术后面神经损伤17例（36.17%）， 其中8例为颌下腺导管结石所致颌下腺被膜与颈阔肌层粘连， 解剖层次不清;2例为术中冰冻诊断为恶性肿瘤后行颈淋巴清扫术， 术区扩大致使解剖层次不清;另有7例术中未见明显面神经下颌缘支及分支， 术后表现为患侧口角轻微向下偏斜， 运动时症状缓解， 分析原因为面神经下颌缘支的细小分支损伤。A组17例术后面神经损伤患者均有静态时口角歪斜症状， 其中10例动静态下均可观察到神经损伤症状， 症状较重的4例患者在术后6个月仍表现有下唇歪斜， 后失访， 其余患者神经损伤症状在6个月内逐渐恢复。B组术后面神经损伤4例（6.78%）， 2例为巨大颌下腺肿瘤切除术中为显露重要组织结构需要过分牵拉组织所致;另有2例为颌下腺导管结石致使颌下腺被膜与颈阔肌层粘连严重所致。B组4例术后面神经损伤患者均表现为动静态患侧口角歪斜， 此4例患者的神经损伤症状均在3个月内逐渐恢复。B组患者术后面神经损伤率明显低于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。 　　3 讨论
　　外科医师行颌面部手术时， 必须充分了解和掌握面神经解剖知识。面神经主干出茎乳孔后向前下方走行， 穿腮腺后内侧面进入腮腺， 呈扇形分叉。其中， 面神经下颌缘支与下颌角、下颌骨下缘有非常接近的解剖关系[2， 3]。面神经下颌缘支经颈面干发出， 多为1～3支， 较细， 一般以腮腺前下端穿出， 经下颌角， 恒定走行于颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间。若为多支， 则可分别走行于面动静脉的浅面和深面[4]。对于面神经的复杂走行， 主动的保护显得更为重要[5-8]。本文研究的所有病例均经下颌骨下缘下方1.5～2.0 cm处切开。下颌骨下缘1.5～2.0 cm切口有利于避开面神经下颌缘支， 切开颈阔肌后将颈深筋膜浅层同时向上翻起可以将面神经下颌缘支一并翻起， 很大程度上避免面神经下颌缘支进入术区。但手术中如遇巨大肿瘤压迫致使神经肌肉组织偏离正常解剖位置， 或恶性肿瘤及炎症导致组织粘连或肿瘤复发进行二次手术等情况， 组织结构层次往往不清。如不能在直视下将面神经下颌缘支解剖清楚， 则极易损伤神经。因面神经下頜缘支分支之间缺乏交通支， 细小分支的损伤也会产生相应症状;加以复杂手术中频繁牵拉组织等因素均有可能造成神经组织的损伤[9， 10]。佩戴头戴式放大镜、使用显微解剖器械的精细解剖、采用在颈深筋膜浅层及深层颈阔肌之间首先解剖面神经下颌缘支及其分支等一系列举措， 可以使面神经下颌缘支及其细小分支逐层在术野中完整呈现， 并可在术中注意保护神经外膜， 避免神经裸化， 是避免面神经损伤症状的有效办法;彻底止血， 可使神经组织在解剖其他组织结构之前显露清楚和完整， 有利于将其保护;在神经周围区域内避免电凝、钳夹， 使造成神经损伤的危险因素得到控制， 可最大程度的避免颌下腺切除手术中的面神经损伤。本研究中解剖面神经下颌缘支患者中发生4例术后面神经损伤， 因为神经已事先保护， 虽受牵拉， 但并无切断等损伤， 术后面神经下颌缘支损伤症状恢复普遍较不解剖面神经下颌缘支组快。
　　另外， 颌下腺手术还有其他进路， 如口内进路。此法于上世纪60年代被提出， 优点是无外观切口， 不需解剖面神经下颌缘支及其分支， 但因口内视野不好， 操作不便， 且颌下腺位于口底深面， 易损伤舌神经、舌下神经， 同时难以控制出血而不易被采用。也有内镜辅助下的各种进路， 目的在于将切口设计在隐蔽的位置， 减少瘢痕对颜面部的影响， 同时扩大视野， 出血少， 神经损伤小， 但需要昂贵的内镜设备， 难点在于要求手术医生受过专门的内镜操作训练， 对基层医院来讲开展非常困难。经耳后和颏下舌骨水平进路可以使切口更加隐蔽， 但切口与颌下腺术区距离较远， 需要经过颈阔肌的深面做隧道达到术区， 这样就增加了神经损伤的风险， 同时也增加了手术时间。
　　综上所述， 颌下腺切除手术及颌下区手术最佳进路当是下颌骨下缘以下1.5～2.0 cm的水平切口， 行切除术前首先精细解剖面神经下颌缘支及其分支。该法与不解剖面神经下颌缘支相比手术耗时约延长20 min， 但术后效果大大优于不解剖面神经下颌缘支者。尤其适用于颌下区有炎症或恶性肿瘤需扩大术区的病例;且该法易掌握， 同时不需要昂贵的设备支持， 基层医院即可开展。熟悉掌握面神经下颌缘支及其分支的走行及层次分布， 加以耐心的精细解剖基本会达到理想效果， 面神经损伤发生率较低。术后颌下区瘢痕可采用美容缝合的方式， 精准对位， 美容线连续缝合控制创口两侧张力， 数月后同样可达到微创效果。
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　　[收稿日期：2018-12-06]
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