睡眠问题不止失眠
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张力三浙江大学附属邵逸夫医院神经内科副主任医师，睡眠中心副主任。
2018年5月，一部关注国人睡眠的纪录片《追眠记》上线，引起了不少关注和讨论。在当下飞速发展的中国，不能睡、睡不好、不想睡的中国人越来越多，学习、工作、疾病、养育、梦想、忧虑……国人的夜晚被太多睡眠以外的事占据，对许多人来说，一个安稳的睡眠可望而不可及。但鲜有人知的是，睡眠问题的背后，可能隐藏着疾病的威胁。
2009年，被称为美国睡眠医学之父的美国斯坦福大学睡眠医学中心WIlIiam C.Dement教授到浙江大学附属邵逸夫医院的一次访问，让身为神经内科的张力三医师开始对睡眠医学产生兴趣。创立于20世纪70年代的斯坦福大学睡眠中心是全球最早以睡眠疾病为诊治对象的研究中心。2018年8月，从这所著名学府访学归来，张医师愈发坚定了要将睡眠医学作为自己终生奋斗的目标。
谈到睡眠问题，大众熟知的多是失眠、打鼾等问题，但在张医师看来，大众的认识还远远不足，睡眠问题复杂多样而意义非凡，睡眠医学研究大有可为。根据《国际睡眠障碍分类ICSD-3》，睡眠障碍被分为7类：失眠症、睡眠相关呼吸障碍、中枢神经系统相关的嗜睡症、昼夜节律睡眠清醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍和其他睡眠障碍。张医师侃侃而谈，向记者介绍了其中自己最感兴趣的几个研究方向。
无法自控的“梦境演绎”
梦境是一个奇妙的世界，我们一生中会做各种千奇百怪、情节各异的梦。无论是“夜阑卧听风吹雨，铁马冰河入梦来”的激越雄壮，还是“夜深忽梦少年事，梦啼妆泪红阑干”的怅惘伤痛，又或是“醉后不知天在水，满船清梦压星河”的清奇瑰丽，每个人都做过清醒后还历历在目的梦。
医学上将睡眠分为快速眼动睡眠期（REM）和非快速眼动睡眠期（NREM），睡觉时人会先进入非快速眼动睡眠期，由浅入深，大约60～90分钟，随后进入快速眼动睡眠期，约10～15分钟，然后再进入非快速眼动睡眠期，两者交替循环。而醒后还记忆犹新的梦大部分发生在快速眼动睡眠期。
对于一般人来说，无论梦境如何逼真，我们还是好好地躺在床上，可对有些人来说，梦，不止发生在脑海中，还不得不表演出来，也就是“梦境演绎”。这种睡眠障碍的大名就是“快动眼期睡眠行为障碍”（简称RBD），它是一种快动眼睡眠期伴随梦境和肢体活动为特征的睡眠疾病，多发生于50岁以上的中老年人。患有这种睡眠障碍的人通常会“伤及无辜”，梦到争执、打架就会真的出手，还会出现翻滚、跳动、讲话、呻吟等症状，“因为无法控制，这些病人会影响他人的睡眠，甚至会伤及自身和同睡者。”张医师说道。
“我们在梦中逃跑，但现实中人还是好好地躺在床上安然无恙：我们在梦中和人争吵，但并不会真的说出话来。这是因为脑干中的一种特定的机制，它在人清醒的时候不起作用，做梦的时候，它才开始生效。它会告诉我们的脊髓神经细胞这是在做梦，从而控制手脚，不会做出实际的动作。而当这个结构功能退化后，就会出现’梦境演绎’的情况。”因此，患者通常会出现睡眠中的暴力行为。而问题还不止这么简单，张医师说，目前医学研究发现，如果不加干预，任凭患者的病情进一步发展，未来十年这些人群得帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆等神经系统变性疾病的可能性会大大增加。
如果身边有这样症状的人，怎么才能判断是否得了这种病？张医师说，必须要通过医院的多导睡眠监测来进行完整的睡眠记录，同时排除其他疾病因素才能确诊。
据张医师介绍，快速眼动期睡眠障碍是国际医学研究的热门问题，目前医学工作者们正在尝试找出生物标记来预测快速眼动期睡眠障碍未来演变疾病的种类、何时演变以及阻断这种演变发生的办法。让人难眠的不安腿综合征
“睡着时小腿内神经从上到下刺激到脚底，有时脚趾发痒，有时大腿。频率在三秒左右，持续很长时间，这种情况下没有一次能睡着，辗转反侧痛苦不堪……”这是一位不安腿综合征患者的自述。
不安腿综合征（reStless Ieqssvndrome，简称RLS）是睡眠相关运动障碍中最常见的一种，在白种人中发病较多，黄种人中发病比例相对较低但不同地区发病率差异较大。主要症状是下肢出现自发的、难以忍受的痛苦感觉，包括刺痛、烧灼、瘙痒、虫咬等等感觉，主要出现在小腿的腓肠肌，也可能发生在大腿或上肢。患者有强烈的想要运动的冲动，到了夜里症状更趋严重，许多患者必须通过敲打按摩才能缓解症状。这种病症症状虽不严重，但会严重影响人的睡眠质量，带给人许多无法言说的痛苦。
60多岁的李大伯因为脑膜炎，在妻子的陪伴下來到医院就诊，张医师留意到大伯的膝盖上有好多伤痕，“在检查中我发现他的腿在不停地抽动，膝盖上还有伤疤。问了他的老伴才知道，原来李大伯长久以来感到双腿酸胀、疼痛，睡觉的时候更加难受。每天夜里，必须由老伴花三四个小时给他敲腿按摩之后才能睡着，因为原因不明，期间尝试了许多方法却始终没有解决问题，膝盖上的疤痕也是治腿留下来的。”根据病人的描述，张医师怀疑李大伯可能是一位不安腿综合征患者。经过睡眠监测和排除其他疾病的可能性，李大伯果真被确诊为不安腿综合征。多年的痛苦终于找到了原因，在服用药物后，李大伯终于能睡个安稳觉了。张医师感到很欣慰，同时也表示由于国内睡眠医学知识普及率不高，因此这一疾病的诊断率并不高，许多医生和患者都没有意识到，这“不安的双腿”其实是一种疾病的表现。这些无法被确诊的患者往往会被认为是患上了腰椎病、风湿或者其他骨关节和肌肉疾病。
张医师表示，目前不安腿综合征主要通过药物治疗，其发病机制尚不完全明确，但有一个原因是比较明确的，就是大脑中铁负荷不足，缺铁性贫血和大脑内铁受体的不足都有可能引发这种疾病。此外，尿毒症、脊髓病变、怀孕等因素都可能导致不安腿综合征的发生。张医师还提到，除了腿部的不适，因为腿部的抽动，睡眠状态中的患者脑电波状态会从深睡眠变成浅睡眠，同时血压也会上升，因此不安腿综合征也会增加心脑血管疾病的发生。 因此，对许多长期在睡眠时尤其感到腿部不适的人群来说，可能问题并不仅仅在腿上，有必要去睡眠门诊接受一次检查。太容易睡着也是一种疾病？
女生小张曾经学习成绩名列班级前茅，但前两年她开始莫名其妙地容易犯困，时不时就会在课堂上睡着。除此之外她身上还有些奇怪的现象：每次大笑的时候总会感到身体没有力气，身体也逐渐发胖了。伴随着这些变化，小张的学习成绩也慢慢下降，老师批评了她，班里的同学也开始不友善地嘲笑她。小张感到很苦恼，却也说不出自己为什么会变成这样。初中毕业的暑假，低落的小张几乎失去了继续学习的信心，甚至打算跟着父亲去做生意。但小张心底还是有一些不甘心，她在父亲的带领下来到了张医师所在的睡眠中心，经过病史描述和多导睡眠系统监测等，张医师诊断，小张患上的是发作性睡病。
不同于其他睡眠障碍的“不能睡”或“睡不好”，发作性睡病的患者是“不得不睡”。它是一种以白天过度嗜睡、猝倒、入睡幻觉和睡眠瘫痪等为主要症状的睡眠障碍，多见于青少年。张医师表示，发作性睡病和下丘脑中orexin（食欲素）神经肽缺少有关，此外还有研究称遗传因素以及中枢神经系统受体出现问题也与之相关。
小张虽然受到疾病困扰，但她又是相对幸运的，因为她的病因被找到了。目前，小张正在接受药物治疗，精神比以前好了很多，又恢复了学习的兴趣。
而据张医师推断，像小张这样的发作性睡病病人，以两干分之一的概率来看，浙江省内应该有两到三万，全国应该有几十万人，但其中许多人可能终其一生都没有被诊断出发作性睡病。發作性睡病虽然属于罕见病，但实际患病的人数可能比我们想象中更多。他们也许从某天开始因为嗜睡影响了学习、工作、生活，但没有意识到这是一种疾病，只是被贴上了“爱睡觉”“懒惰”的标签，人生轨迹也不知不觉被改变，因此及早发现和治疗对患者具有重要意义。
睡眠问题小问答
Q张力三医师A本刊记者
Q：对于长年失眠的人，有什么方法解决问题？
A：不同年龄的睡眠需求不同，尤其老年人本身的睡眠需求就相对较少。要通过睡眠感受和第二天的精神状态来看。有些人认为自己有失眠问题，其实这并没有影响他第二天正常的工作和生活，对这一部分人群，可能要从增加对睡眠的认知和精神压力调整等方面来解决。
Q：午睡睡多久为宜？
A：关于午睡，有两个常见的误区。一是睡姿，许多人会趴着睡。建议有条件尽量选择仰卧，没有也尽量避免直接枕着手臂午睡，可以在桌上放个枕头，长期压着手臂睡觉可能导致腕管综合征。二是时长。人清醒后的状态取决于醒来之前所处的睡眠阶段。许多人都经历过这种情况：从睡眠中醒来，感觉脑子迷迷糊糊，一下子想不起自己“身在何方”，需要花上一段时间才能清醒过来，那是因为醒来之前人正处于深度睡眠状态。
上班族中午能用来睡觉的时间基本在一个小时左右。但是对大部分人来说，睡一个小时并不“合算”，这是因为大多数人睡一小时基本处于非快动眼睡眠的第三阶段，也就是最深的睡眠状态。在这个阶段醒来，因为睡眠惯性的原因，人会感到打不起精神，下午的工作和活动也会受到影响：当然如果有条件继续睡，睡足一个完整的睡眠周期，人确实醒来会很清醒，但白天睡多了又会影响晚上的睡眠。
因此，推荐大家午睡时间不超过半小时，在到达深睡眠状态之前醒来，这样不会影响下午的状态。
后记：从茹毛饮血的原始社会到科技日新月异的今天，人类的生活方式在不断演变，但睡眠却依然是人最基本的需求之一，“好好睡一觉”是疲劳的人们最大的渴望。睡眠帮助我们消除疲劳，找回宁静，缺乏睡眠带给人的是生理和心理的双重危害。幸运的是在医学不断发展的今天，我们对人类自身的了解也得以不断加深，远离睡眠障碍，享受安稳睡眠，是所有人共同的心愿。
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