Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗骶髂关节疼痛的疗效观察

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　　[摘要] 目的 探讨Mulligan手法结合肌肉牵伸治疗骶髂关节疼痛的临床疗效。 方法 选择2015年4月～2017年4月我院收治的50例骶髂关节疼痛患者，按就诊序号随机分为观察组（n=25）和对照组（n=25）;观察组采用Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗，对照组采用Mulligan手法治疗，每组患者治疗前、治疗后2周分别使用Oswestry功能障碍指数（ODI）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者下腰痛功能及疼痛情况进行评定。 结果 治疗后2周，两组患者ODI、VAS评分均较治疗前有显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗骶髂关节疼痛有顯著疗效。
　　[关键词] Mulligan手法;肌肉牵伸;骶髂关节;疼痛
　　[中图分类号] R493          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）10-0009-03
　　Therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique in the treatment of sacroiliac joint pain
　　YU Xiaoyong
　　Department of Rehabilitation，Central People's Hospital of Zhanjiang in Guangdong Province，Zhanjiang   524045，China
　　[Abstract] Objective To discuss the therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique in the treatment of sacroiliac joint pain. Methods 50 patients with sacroiliac joint pain from April 2015 to April 2017 in our hospital were randomly divided into the observation group（n=25） and the control group（n=25）. Patients in the observation group were treated with Mulligan skill combined with muscle stretching， while those in the control group were given Mulligan skill. The Oswestry Dysfunction Index（ODI） and Pain Visual Analog Scale（VAS） were used to assess the low back function and pain in each group before and 2 weeks after treatment. Results After treatment 2 weeks， the ODI and VAS scores of the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and the observation group was superior to the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of Mulligan skill combined with muscle stretching technique is significant in the treatment of sacroiliac joint pain.
　　[Key words] Mulligan skill;Muscle stretching;Sacroiliac joint;Pain
　　骶髂关节疼痛是指骶髂关节炎症、创伤、退行性改变及妊娠等因素引起的以髂后上棘区疼痛为主的一组临床症状[1]。常表现为臀部、骶尾部及大腿前后侧区域性疼痛，呈现持续性钝痛或针刺痛，是下腰痛的一种常见类型，约占其患病率的20%[2]。多数病程时间较长，以中年女性，右侧区域持续性疼痛居多，下肢负重或活动疼痛加剧，卧床休息不能缓解，夜间尤为明显，药物治疗不能有效缓解，尝试传统针灸、推拿效果不显著，给康复治疗带来极大挑战。本研究发现Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗骶髂关节疼痛有显著疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2015年4月～2017年4月期间在我院康复医学科门诊及康复病房接受康复治疗的骶髂关节疼痛患者50例。纳入标准：①符合2008年欧盟《骨盆带疼痛诊疗指南》中有关骶髂关节疼痛的诊断标准[3];②年龄18～70岁;③以单侧骶髂关节疼痛为主;④能耐受俯卧位治疗者;⑤知情同意，能配合理解治疗者。排除标准：①其他原因造成的下腰痛患者;②妊娠、哺乳期妇女;③骶髂关节肿瘤、骨折，强直性脊柱炎;④严重心肺、肝肾疾病不能耐受治疗者;⑤严重骨质疏松者。按照就诊序号将患者随机分为观察组（n=25）和对照组（n=25）。两组患者的性别、年龄、病程及受累侧别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 　　1.2 治疗方法
　　观察组采用Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗，对照组采用Mulligan手法治疗。
　　Mulligan手法：①前滑：患者俯卧位，治疗师站于患者健侧，将双手叠起放在患侧髂骨后缘稍微突起处，向外侧推去，同时嘱患者做无痛范围内最大伏地伸腰运动。②后滑：患者俯卧位，治疗师站于患者健侧，一手掌固定骶骨，另一手扣住患侧髂前上棘，将髂骨沿骶骨方向往上拉，保持这个姿势，同时嘱患者做无痛范围内最大伏地伸腰运动。③前旋：患者仰卧位，治疗师站于患侧，一手掌放于患侧髂前上棘并施加压力使髂前上棘往旋后方向转动，另一手放于膝部下方轻轻往上拉，辅助患者做下肢无痛范围内最大屈曲运动。④后旋：患者俯卧位，治疗师站于患侧，一手掌压住患者髂后上棘并施加压力使髂后上棘往旋前方向转动，另一手放于膝部上方，辅助患者做下肢無痛范围内最大后伸运动。每组运动重复10次，做3组，每日1次，每周6次，共2周。
　　肌肉牵伸技术：①梨状肌：患者仰卧位，治疗师站于患侧，患侧下肢屈髋屈膝，脚掌交叉置于健侧膝关节上方床面，治疗师手扶膝部做更大幅度屈髋内收至紧绷感（痛阈）。②髂腰肌：患者仰卧位，治疗师站于患侧，患者双手抱住健侧膝部屈髋屈膝，患下肢悬于床外，并用小腿顶住患者小腿做髋关节内旋，一手按压髂前上棘固定骨盆，另一手按住膝部下压使髋关节做外展后伸至紧绷感（痛阈）。③阔筋膜张肌：患者仰卧位，治疗师站于患侧，患者双手抱住健侧膝部屈髋屈膝，患下肢悬于床外，并用大腿顶住患者小腿做髋关节外旋，一手沿肌腹方向按压髂前上棘，另一手按住膝部下压并做髋关节内收至紧绷感（痛阈）。④股直肌：患者仰卧位，治疗师站于患侧，健侧膝关节屈曲平放于床面以稳定骨盆，患下肢悬于床外，一手放于膝部下压维持髋关节后伸，另一手抓住患侧小腿做膝关节屈曲至紧绷感（痛阈）。⑤大腿后肌群：患者仰卧位，治疗师站于患侧，一手扶住膝关节使之伸直，另一手握住小腿做髋关节外展屈曲至紧绷感（痛阈）。每组动作维持10 s，放松2 s，重复5次，做3组，每日1次，每周6次，共2周。
　　1.3 疗效评定
　　在治疗前及治疗后2周分别使用Oswestry功能障碍指数[4]（Oswestry disability index，ODI）对患者下腰痛功能进行评定，采用疼痛视觉模拟评分法[5]（Visual analogue scale，VAS）对患者疼痛情况进行评定。
　　ODI：共10个条目。包括：疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游10个项目评估。每个项目最低得分为0分，最高得分为5分。分数越高表示功能障碍程度越重;将10个项目得分累加后，计算其占最高总得分（50分）的百分比。
　　VAS：在白纸上画一条10 cm长的粗直线，分成10等份，起始端为0分表示无痛，终末端则为10分表示最剧烈的疼痛，中间表示不同程度疼痛。患者根据自己疼痛的程度，在相对应的位置上作记号表示疼痛的强度。分数越高表示疼痛程度越重。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后ODI总分评分比较
　　治疗前两组ODI总分相比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组ODI总分较治疗前均显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组治疗前后VAS评分比较
　　治疗前两组VAS评分相比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组VAS评分较治疗前均显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，彼此结合十分紧密[6]。从解剖上看是活动关节，从功能上看是微动关节[7]，附着有坚韧关节韧带和强大周围肌肉及其筋膜维持保护，具有相当大的稳定性。骶髂关节是人体内最大的轴向关节，连接脊柱和骨盆，能吸收来自脊柱方向的垂直应力，并传递给骨盆及双下肢[8]。研究显示[9]：不同载荷下骶髂关节应变值均为各测试点中最大，从而致使骶髂关节更容易在受外来高能量情况下应变突破屈服点、塑性区至极限失效点。当骶髂关节受负重增加、姿势改变、强大外力等作用力致使骶骨与髂骨空间位置发生改变，骶髂关节失去正常稳定性，造成整个关节结构动态稳定的失衡，导致肌肉防卫性肌紧张、韧带痉挛等，久而久之软组织粘连、纤维化、硬化、水肿，刺激压迫神经末梢，造成经络不通[10]，造成骶髂关节持续性疼痛，产生骶髂关节紊乱，其病理实质是继发的软组织病变[11]。所以骶髂关节疼痛的治疗思路就是恢复关节动态平衡以及改善继发的软组织病变。
　　Mulligan手法又称动态关节松动术，这种技术应用于关节内的持续滑动并配合关节的生理运动[12]。强调被动关节松动术并配合主动运动。即通过患者在主动运动的过程中，治疗师给予一个平行于关节面的外力，使患者的错误运动状态发生改变，牵拉痉挛的肌肉，从而纠正错误运动的模式[13]。骶髂关节疼痛由于各种原因产生骶髂关节轻微滑动和旋转，髋关节试图做屈曲、后伸、外展、外旋主动运动时，骶髂关节区域及大腿前后侧疼痛加剧。当应用Mulligan手法（前滑、后滑、前旋、后旋）于主动运动过程中，发现患者疼痛明显减轻，躯体运动功能显著改善。本文分析认为Mulligan手法具有松动、调整、复位关节错误位置，从而矫正关节的生物力学，恢复关节内外平衡，松解被挤压的关节面，起到周围软组织松解作用。
　　骶髂关节并无任何肌肉可以控制，其稳定性主要由其周围肌群（梨状肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、股直肌等）共同维持，因为这些肌肉起止于骶骨和骨盆上。肌肉是一个既有伸展性和弹性，又有高度粘滞性的组织，当骶髂关节疼痛时，这些肌肉特别容易挫伤和遭受异常压力，引发肌肉力量不平衡。肌肉出现防卫性肌紧张、肌肉痉挛、继发性肌挛缩等病理改变，致使关节周围肌群功能下降，导致关节稳定性减弱，关节无法得到良好支撑及保护，更会引发一系列内部生理生化反应，从而改变肌肉内部功能结构状态，易刺激神经末梢而引发疼痛，肌肉内或肌肉间的压力也随之增大，使得新陈代谢减缓而使疼痛加剧。牵伸是指运用外力拉长短缩或挛缩的软组织，做轻微超过软组织阻力和关节活动范围的运动[14]。肌肉在牵伸过程中，通过肌肉紧张-放松交替变换，能够重新获得关节周围软组织的延展性，降低肌张力，提高肌肉耐力[15]。可有效延缓或阻止肌肉萎缩促进受损肌肉修复，增加关节稳定性，对改善骶髂关节疼痛有重要意义。 　　综合上述，Mulligan手法结合肌肉牵伸技术治疗骶髂关节疼痛有显著疗效，能够有效减轻疼痛，缓解症状，是治疗骶髂关节疼痛行之有效的治疗方法，值得临床推广。
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