酒精性脂肪肝病理学研究进展

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　　【摘 要】 脂肪肝是近年来逐渐被人们认识的一种慢性肝脏疾病。其病因主要与酒精、药物和（或）各种化学因素以及与高热量饮食、肥胖代谢异常等環境因素有关。目前，脂肪肝大致可分为酒精性脂肪肝（alcoholicfattyliverdisease，AFLD）和非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）或两者并存。近年来，随着现代化生活方式的转变，酒精和（或）代谢因素诱导的肝病以及相关性疾病在迅速增加。基于此，本文主要对酒精性脂肪肝病理学研究进展进行分析探讨。
　　【关键词】 酒精性脂肪肝;病理学;研究进展
　　【中图分类号】 R181.3+2  【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）12-287-01
　　1 前言
　　酒精性脂肪肝是指长期饮酒导致的肝脏病变。目前正常成年男性的无害酒精摄入量为每日<40g，女性为每日<20～30g。流行病学研究表明，成年男性每日饮用40度酒精100～200mL，女性每日饮用40度酒精50～100mL，10～12年即可出现酒精性肝炎。大量或一次性过量饮酒，可直接导致急性酒精中毒并严重损害肝脏、肾脏、大脑等人体重要器官。因此，有人将酒精称为慢性肝毒素。在长期过量饮酒的人群中，酒精性脂肪肝者约占90%～100%，酒精性肝炎者为10%～35%，最终发展为酒精性肝硬化者8%～20%。据统计，在西方国家的普通人群中，肝脏疾病与饮酒有关者约占50%。在美国因过度饮酒导致的肝硬化而致死者约占44%。
　　2 酒精性脂肪肝的病理学机制
　　肝脏是人体的重要解毒器官， 酒精的代谢过程主要在肝脏中进行。长期大量摄入酒精性饮品， 使肝脏超过正常生理代谢的解毒能力， 导致机体许多重要生理、生化以及代谢失衡， 严重损伤肝细胞， 导致酒精性肝脏疾病。酒精性脂肪肝的组织学和病理学特征复杂、多样，包括脂肪变性、脂肪性肝炎和纤维化/肝硬化三个主要的特征性的病理学过程。脂肪变性和脂肪性肝炎是早期脂肪肝的特征性病理变化，而纤维化/肝硬化则是晚期脂肪肝的主要病理学特征。事实上，酒精性脂肪肝的所有微观组织病理学改变都与长期的酒精摄入有关。慢性的乙醇损害可导致多种类型肝脏组织病理上的改变，包括脂肪变性、肝细胞肿胀坏死、肝细胞凋亡、炎症细胞浸润、肝静脉硬化、滑面内织网的增殖以及线粒体的畸变等。尽管早期酒精性脂肪肝也出现其他的组织病理学改变，诸如脂肪变性、肝细胞肿胀坏死、凋亡、中性粒细胞炎性浸润等，但Mallory小体以及进展性的肝硬化仍然是人类早期酒精性脂肪肝的特征性组织病理学表现。但这些特征性的病理变化却很少在动物实验中出现。以往认为，人类酒精性脂肪肝中，乙醇的作用是必不可少的。但现在的观点认为乙醇不是唯一引起肝损害的因素，其它作用于脂肪肝病理过程的因素，同样值得重视。
　　2.1 肝脂肪变性
　　酒精性脂肪肝的组织形态学表现为脂肪变性;而肝脂肪变性和脂肪浸润与脂代谢紊乱，如脂肪酸氧化率下降、甘油三脂的合成增加、脂肪输出减少以及肝外脂肪动员等密切相关。肝脂肪浸润可分为大泡（每个肝细胞形成一个大的脂滴）和小泡（每个肝细胞形成几个小的脂滴）样浸润。小泡样脂肪变性和酒精泡沫样脂肪变性属同一病理过程，大量微小脂滴（小于1 m）将肝细胞的细胞核包裹在中央。肝脏脂肪的沉积具有多样性和沉积区域的不一致性，主要聚集在肝静脉以及门静脉、肝小叶静脉区及其周围。目前发现，脂肪变性是脂肪肝的早期改变，当去除乙醇影响因素后，脂肪变性可恢复正常。但也有研究表明，在脂肪出现异常变化过程中发生的代谢紊乱可使肝细胞遭受进一步损害。肝脏沉积的脂肪越多，肝细胞遭受损害的易感性就越高。而乙醇诱导的脂肪肝，极易受氧化应激以及内毒素、炎症细胞因子介导，而进一步加重肝脏病理性损伤。
　　2.2 酒精性脂肪性肝炎（ASH）
　　持续性的乙醇摄入容易导致以中性粒细胞浸润为特征的脂肪性肝炎。肝实质中性粒细胞的存在量可以作为肝组织病理学变化的有效评价指标。在酒精性脂肪肝中，肝组织的中性粒细胞浸润是有意义的病理学改变。即使影响脂肪沉积的因素去除后，酒精性脂肪性肝炎也很少（小于10%）能恢复为正常的肝脏病理学结构。酒精性脂肪性肝炎易进展为肝脏纤维化，肝硬化的发生（50%）也占相当一部分。此外，在酒精性脂肪性肝炎中，肝脏相关性疾病的发生率和死亡率明显上升，提示在这个病理性阶段应当适当地给予干预，以延缓疾病进展为肝硬化及临床肝病发展的速度。人类酒精性脂肪性肝炎的形态学类型包括单核细胞浸润、肝细胞变性、气球样变、肿胀坏死等，在啮齿类大鼠也具有同样的病理学变化。此外，凋亡也是酒精性脂肪性肝炎的病理学标志。肝脏脂肪的异常蓄积被认为是炎症进展的必要条件，因为酒精性脂肪肝更易存在各种诱发炎症的因素[15]。此外，在酒精性脂肪肝动物模型中，大量摄入富含未吸收的脂肪酸及增加铁负荷诱发的氧化应激可加重炎症反应。有研究表明更多的炎症反应发生在雌性大鼠中，推测这与雌激素的免疫调节作用有关。在啮齿类动物试验中还发现大量饮酒可增加肝脏免疫应答的反应性。
　　2.3 肝纤维化与肝硬化 大约15%酒精性肝炎患者进展出现肝硬化和肝癌。肝脏静脉区域的纤维化在脂肪肝纤维化进程中被认为是不可逆的第一步，并最终导致肝硬化。脂肪肝纤维化进程的特点是星形细胞（HSCs）的增殖并转化为肌纤维母细胞。尽管有研究表明几类分子在脂肪肝纤维化进程中起到了作用 ， 但是酒精性脂肪肝炎症损伤和纤维化进展的具体发病机理仍未详细阐明 ， 需进一步研究 。
　　3 结语
　　酒精性脂肪肝发病的确切机制、酒精性脂肪肝的病理学过程，以及其转归、预后、治疗策略等问题近来在国际上引起广泛的兴趣。相信在不久的将来，随着大规模前瞻性研究的实施以及基础与临床研究的发展，将最终阐明酒精性脂肪肝的具体发病机制及详细病理学进程，而这同时也将会极大地推动临床诊疗方面相关问题的解决。
　　参考文献
　　[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.
　　[2] 刘蒙，颜红梅，高鑫，等.非酒精性脂肪性肝病患者中肝酶与代谢综合征的关系[J].中华医学杂志，2007，87（4）：253-255.
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