模拟教学法在护理机械通气教学中的应用

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　　【摘 要】 目的：评价模拟教学护理机械通气教学中的有效性和满意度。方法：建立机械通气模拟教学体系。2018年7月23日-2018年11月23日来我院96名护理学员为对象，随机分为阶模拟教学组（48名）和传统教学组（48名），比较两组理论和操作考核成绩及对培训满意度。结果：模拟教学组总体考核成绩（89.6±3.19）显著高于传统教学组（76.71±4.85），P=0.006，t=15.383，对教学的整体满意度评分（52.19±3.387）亦显著高于传统教学组（43.23±4.27），P=0.025，t=11.389。结论：对于从事护理的人员教授机械通气相关知识是，应用模拟教学可能较传统教学而言，明显提高教学有效性及学员满意度。因此，认为具有较大的推广价值。
　　【关键词】 模拟教学;理论教学;机械通气;护理教学
　　【中图分类号】 R181.3+2  【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）12-178-01
　　Abstract Objective：To investigate the effect of simulation teaching model in mechanical ventilation clinical teaching of nurse.
　　Methods：96 nurse students in our hospital from July to November 2018 were selected and randomly divided into two groups with 48 cases in each， the control group adopted the traditional teaching， while the research group adopted the simulation teaching model， and to evaluate the two kinds of teaching modes. Results： The simulation teaching method was significantly higher than traditional teaching method in both test score and teaching satisfaction. Conclusion：The application of simulation teaching not only improves the interest in learning， and more conducive to the understanding of knowledge， which is worthy to be recommended.
　　Key words：traditional teaching， simulation teaching， mechanical ventilation， nurse education
　　机械通气是临床上各种疾病并发呼吸衰竭的常用治疗手段和抢救危重病人的重要手段[1]。因此，对于机械通气相关基本知识的掌握至关重要。既往我们可能更强调临床医生对此内容的人掌握，忽略了对重症护理人员的教学。但在临床中发现，由于人力资源的相对匮乏，医生相对重症护理人员而言，在对病人细节的监护及管理上并没有什么时间优势。护理人员是医生的另一双眼睛，发挥着不可缺少的作用。因此，为保证并提高临床质量，扩大机械通气教学对象势在必行。
　　近年来医学模拟教学发展迅速，为医学生的学习提供了一个安全、真实和可控的桥梁环境。在机械通气教学方面，护理方面教学经验较少。但我院曾在临床住院医师中开展模拟教学，并得到了较高的满意度。因此，我们结合既往经验并进行护理教学针对化的调整，设计本课题，旨在设计出一套适合于低年资重症护理人员的机械通气教学的模拟教学系统，并结合阶梯渐进式教学理念由浅及深的进行教学，并进行有效性和满意度的验证，以待进一步优化调整教学方法。
　　1 方法
　　1.1 研究对象 选取2018年7月到2018年10月，来我科学习的本科护理学生27名、轮转护士33名、低年资重症专科护士36名，共96名。对所有纳入研究的护理人员进行机械通气知识培训，根据培训形式不同随机分为两组：模拟教学组和传统教学组。
　　1.2 培训教师及教材的选用 每次培训均由相同的一名护师和一名呼吸治疗师来进行培训，以护理教学大纲要求为基准，结合《机械通气临床应用指南》及相关疾病的最新指南整理出的适合护理学员的教学资料为授课内容。
　　1.3 课程实施 根据护理大纲要求的机械通氣教学所应掌握的基本知识及教学特点，设计了以下几方面的教学（1）呼吸机管路连;（2）呼吸机基本原理;（3）呼吸机基础模式;（4）各种报警的处理。
　　试验组即模拟教学组，在传统授课同时将实际操作相结合。呼吸机管路连接教学时，利用重复使用硅胶示教管路、湿化罐、积水杯及教学呼吸机，让学生在接受理论教学同时执行具体操作，充分掌握呼吸机管路连接各项细节。呼吸机基本原理、基础模式及报警处理教学时，教学采用我科医师和呼吸治疗师设计并已申请专利的一种便捷型模拟肺[2]进行教学辅助。该模拟肺是通过对临床常用模拟肺进行了改进，可实时分别或组合调控气道阻力、肺顺应性、胸廓弹性回缩力的变化及呼吸机连接回路漏气，以达到模拟需掌握的临床不同肺部疾病特点及不同临床常见情景，使学生可以更直观的观察，从而系统的强化机械通气的基本知识和基础技能。另，我院临床能力培训中心拥有国际上最先进的生理驱动型高端模拟人系统。依托该模拟人系统，结合我们设计的机械通气相关的典型病例、各种报警及临床情景，联合使用便捷型模拟肺进行编程，我们已初步建立了一套较完善的机械通气模拟教学系统，并在我院住院医师机械通气培训中开展，获得到显著成效。故借鉴该模型，选取其中护理关注重点呼吸机基础模式选择及报警处理，对护理学生进行模拟教学培训。对照组即传统教学组即采用传统理论授课及床旁观摩方法进行机械通气的授课培训。 　　1.4 学生考核及反馈 课程结束后对学员进行考核，满分100分，其中理论和操作考核各50分。分析比较两组的培训效果。同时以问卷调查形式，了解学员对培训的满意度并进行比较。培训满意度共包括共6项，每项最高10分，最低0分（10为极度认同，0为完全不认同，从10到0程度依次递减），共60分。具体项目包括，对该种教学方法的认同程度包括以下几方面，是否有助于提高学习积极性;巩固理论知识;提高护理临床实践技能;有助增加实际临床工作中的自信;减少工作中的失误;提高沟通能力。
　　1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，数据比较采用独立样本t检验;计数资料以百分构成比表示，比较采用（2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　共入组96名护理人员，随机分为模拟教学组48名，理论教学组48名，我们分别对两组护理学员的构成、理论及操作考核及对培训方法的整体认同度及具体细节方面的评价进行比较。
　　2.1 两组护理学员人员构成的比较 模拟教学组中本科护理学生、轮转护士和低年资重症专科护士分别为，14（51.9%）、18（54.5%）和16（44.4%）名，理论教学组中分别为13（48.1%）、15（45.5%）、20（55.6%）名，两组之间的差异无统计学意义（P=0.686，x2 =0.754）。（见表1）
　　2.2 两组护理学员考核成绩及满意度的比较 模拟教学组的总成绩（89.6±3.19）明显高于理论教学组的总成绩为（76.71±4.85），P=0.006，t=15.383。具体分析不同教学方法的两组学员，发现不论理论成绩还是操作成绩，模拟教学组都显著高于理论教学组（45.23±2.09 vs 38.54±3.02， P=0.025，t=12.631; 44.38±1.94 vs 38.17±3.73， P=0.000，t=10.236）。（见表2）
　　不仅如此，分析发现模拟教学组的总体满意度评分（52.19±3.387）亦显著高于理论教学组（43.23±4.27），P=0.025，t=11.389。（见表3），具体分项分析，发现学员们普遍认为模拟教学可以提高实践技能（8.85±0.71 vs 6.94±0.93， P=0.000， t=11.881）。虽然，目前数据，在提高学习积极性、巩固理论知识及有助于提升工作中自信等方面没有明显的统计学差异，但可以看出模拟教学组的评价都略优于理论教学组（8.88±0.61 vs7.08±0.77;8.92±0.68 vs 7.67±0.75;8.48±0.68 vs 6.98±0.86）
　　3 讨论
　　随着社会人口老龄化和医学技术的不断发展，危重患者占住院人数的比例越来越高。而机械通气是危重病人重要抢救手段及各种疾病并发呼吸衰竭的常用支持手段，据统计越有近50%的重症患者需接受或长或短的机械通气支持治疗。因此，医护人员对于机械通气相关基本知识的掌握至关重要。
　　既往我们更关注医生对此方面知识的掌握，忽略了护理人员的相关培训，并未将机械通气座位常规护理教育中的重点项目。但近年来发现，临床上由于人力资源的相对匮乏，护理人员在床旁对病人的观察可能较医生更及时更长久。如果能掌握机械通气相关基本知识，可能会在很大程度上为重症患者提供更加及时可靠的治疗，进而提高护理及医疗质量。因此，人们逐渐意识到对于工作于ICU的护理人员，不论是ICU专科护士、轮转护士还是在校的本科学生，应对机械通气这一维持重症患者生命的重要支持手段的相关知识的掌握提出更严格的要求。
　　如今，临床上要求重症相关护理人员需要掌握的机械通气相关基本内容包括：呼吸机管路连接、呼吸机基本原理、呼吸机基础模式以及各种报警的处理。但在实际教学中发现由于机械通气教学较其他護理教学而言，不仅知识专业性强，相对抽象不易理解，且操作更为复杂，传统的理论授课方式难取得良好教学效果。加之其实践性较强，重症患者的病情有时瞬息万变，任何操作失误可对生命直接造成影响[3， 4]。此外，随着医学技术的发展和法律知识的普及，病人自我保护及维权意识逐渐增强，这些都极大程度的限制了护理学员实际操练机会[5]。如何让重症护理人员更清晰的掌握知识，快速的适应转变并学以致用是护理临床教学的重点难点。
　　近年，模拟教学因此应运而生，为临床学生搭建了一个理论与实践相结合的桥梁。2017年Hegland[6]的meta显示，模拟教学已在护理危重病领域多项教学如心肺复苏、气道管理和中心静脉穿刺置管等技术的教学中应用，大部分研究显示出其安全、有效和减少费用等作用。随着不断摸索完善，模拟教学已成为目前医学生教学的发展趋势之一[7]。
　　Corbridge等人[8]的研究表明，与网上学习相比，模拟教学能改善护士对机械通气知识的掌握，但该研究中的培训仅是针对护理的简单培训。Adib-hajbaghery的meta[9]表明情景教学可能叫传统教学能更好的使护理学员们建立临床思维，锻炼临床技能。而国内护理机械通气教学起步相对较晚。
　　因此，本研究依托我院临床技能中心的高端模拟人系统，根据临床情况设计了简单的病人模型、典型报警情景并结合我们自己设计的便捷性模拟肺，在此基础上建立了机械通气模拟教学系统。让护理学员从连接管路开始，到设置初始参数，通过模拟人系统及便捷式模拟肺，清晰直观的观察机械通气的细节，充分了解其原理，更重要的是利用该系统还可以逼真的模拟临床上常发生的病生改变或各类报警，让护理学院们有更多的实践机会，与临床操作不同的是，允许学员们有错误的判断及处理，不至导致临床不良后果，同时使老师有更多机会发现学生对知识的掌握程度及临床思维中的不足，以及时的进行针对性的讲解，形成学习-反馈-再学习良性互动过程。此次，我们针对护理人员对调整了机械通气教学内容降低了考核难度，进行再一次的验证。同样。证实我们设计的机械通气模拟教学系统的有效性，并且深得学员们的满意。虽然，模拟教学训练不能完全替代临床训练，但对临床工作有一定的促进作用，我们的研究发现，模拟教学在一定程度上提高了学员们的学习兴趣，有助奠定的良好呼吸机知识底蕴，同时可以提升了真是工作中的自信心，使在实际临床应用中更加得心应手，保证抢救工作及时、准确，确保患者的安全[10， 11]。 　　总之，我们结合既往经验建立了适用于护理人员的机械通气模拟教学系统，并在我院护理学员初步的验证了其有效性及满意度，认为具有一定推广性。
　　参考文献
　　[1] Wayne DB， Siddall VJ， John B， et al. A longitudinal study of internal medicine residents' retention of advanced cardiac life support skills[J]. International Journal of Nursing Education Scholarship， 2015， 81 （10）：S9-S12.
　　[2] 趙慧颖， 杜安琪， 朱凤雪， et al.， 一种用于医学教学的便捷型模拟肺， 2016.
　　[3] Cox CE， Carson SS， E Wesley E， et al. Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2003， 167 （1）：32.
　　[4] Albert TJ， Fassier T， Chhuoy M， et al. Bolstering Medical Education to Enhance Critical Care Capacity in Cambodia[J]. Ann Am Thorac Soc， 2015， 12 （4）.
　　[5] 陈燮. 情景模拟教学在ICU新护士呼吸机培训中的应用[J]. 医药前沿， 2011， 01 （22）：17-18.
　　[6] Hegland PA， Aarlie H， Strmme H， et al. Simulation-based training for nurses：Systematic review and meta-analysis[J]. Nurse Education Today， 2017， 54：6-20.
　　[7] 冯欢， 李洪艳， 周燕， et al. 情景教学在机械通气患者护理带教中的应用[J]. 中国保健营养旬刊， 2012， （9）：460-460.
　　[8] Corbridge SJ， Robinson FP， Tiffen J， et al. Online learning versus simulation for teaching principles of mechanical ventilation to nurse practitioner students[J]. International Journal of Nursing Education Scholarship， 2010， 7 （1）：12.
　　[9] Adib-Hajbaghery M， Sharifi N. Effect of simulation training on the development of nurses and nursing students' critical thinking：A systematic literature review[J]. Nurse Educ Today， 2017， 50：17-24.
　　[10] 滕国杰， 聂秀红， 张连国， et al. 阶梯渐进式案例教学在住院医师呼吸机培训的应用[J]. 医学研究杂志， 2017， 46 （7）：186-188.
　　[11] 诸葛英， 吴丽仙. 三维教学模式在呼吸机相关技能培训中的应用[J]. 护理与康复， 2015， 14 （4）：377-379.
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