Walkabout步行器训练治疗胸腰椎多发性损伤致双下肢不全瘫患者1例

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　　【关键词】 Walkabout步行器;胸腰椎多发性损伤;双下肢不全瘫;运动功能
　　脊髓损伤（spinal cord injury， SCI）是脊柱骨折最严重的并发症之一， 表现为损伤节段以下肢体运动、感觉功能丧失及二便功能障碍， 多发生在胸腰段， 常为多发性损伤。随着现代医学的迅猛发展， 脊髓损伤患者的存活率不断升高， 但大部分存活患者不仅会出现截瘫后各种功能障碍的症状， 还会出现许多心理问题， 严重影响其生活质量， 给患者本人及整个社会造成巨大的负担[1]。目前， 针对脊髓损伤的预防、治疗和康复等方面的研究已成为当今医学界的重大课题， 治疗脊髓损伤的药物和手术尚无重大突破， 但随着现代生物力学、生物工程学的发展， 康复医学在恢复患者功能方面却有重要进展， 通过借助現代科技的高新技术， 利用残存肌力可使患者实现不同程度地生活自理， 使其重返工作岗位和社会交往[2-4]。
　　近期， 本科为1例胸腰椎多发性损伤致双下肢不全瘫患者装配了德国奥托博克假肢矫形器公司的Walkabout步行器， 经过系统康复治疗及步态训练， 使其建立了代偿性站立与行走功能， 提高了其日常生活活动能力， 取得了良好的效果。
　　1 病例资料
　　患者， 男， 年龄30岁。于2018年1月2日从高处不慎坠落， 伤后出现胸腰部疼痛， 活动受限， 伴双下肢运动感觉障碍， 被送往当地医院急诊， 行影像学检查诊断为“胸腰椎多发骨折;双下肢不全瘫”， 查体：双下肢肌力0级;双侧内收肌、伸肌肌张力减低， 双侧L1以下浅感觉减退， 双侧膝腱反射减弱， 双侧跟腱挛缩， 双侧踝阵挛阴性， 右侧Babinski、Chaddock征阳性。在全身麻醉下行“腰椎内固定术”， 术后给予对症支持治疗和早期康复治疗。常规系统康复训练， 6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 4周为1个疗程， 共训练3个疗程。其后， 患者佩戴Walkabout步行器进行训练， 重点进行躯干“引体向上”、“提髋”、“移肩”（骨盆旋转和髋躯干屈曲）及步态步行训练。6 d/周， 2次/d， 40 min/次， 共训练6周。康复结果：右侧屈髋肌群肌力3级， 右侧伸膝肌群肌力2级， 左侧屈髋肌群肌力2+级， 左侧伸膝肌群肌力2级， 余双下肢肌力0级;坐位平衡3级， 站位平衡2级;6 min步行约110 m， 10 min步行约160 m;日常生活能力量表（ADL）评分65分， 脊髓独立性评估量表（SCIM）评分81分。
　　2 讨论
　　胸腰段脊髓损伤常会造成损伤平面以下出现一系列的功能障碍， 使患者产生严重的抑郁或焦虑， 失去生活和工作的信心， 同时也会产生一系列的并发症， 成为致死的主要原因之一[5-7]。
　　多数患者具有恢复行走功能的强烈渴望， 而现有的医疗技术无法取得理想效果， Walkabout步行器在一定程度上弥补了这一不足， 能够作为步行功能的补充， 有利于患者的康复， 同时对并发症的预防也有重要意义， 如预防肌肉萎缩， 增加下肢关节活动度、防止软组织痉挛和挛缩、预防骨质疏松、改善二便功能、防止压疮和深静脉血栓形成等， 并且能使患者从心理上克服抑郁、悲观等心理障碍。
　　Walkabout步行器是利用钟摆的原理， 当患者重心转移时， 在位于大腿矫形器内侧的互动铰链（铰链的转动中心）装置的作用下实现瘫痪肢体的被动向前移动[8， 9]。行走时， 重心向一侧移动， 带动摆动腿离开地面， 使悬空的下肢在重力的作用下依靠互动式铰链装置随着重心前移和惯性的作用向前摆动， 从而完成迈出腿的动作， 最终实现交叉向前运动。从穿戴矫形器后患者的稳定性看， Walkabout因机械转动中心（即矫形器的机械髋关节转动中心）相对于生理髋关节的转动中心低， 大腿内侧摆动装置与双腿的膝踝足矫形器（KAFO）紧连在一起， 所以使下肢冠状面稳定性相对提高， 但因缺乏下躯干及骨盆固定装置故矢状面平衡较差， 所以配戴Walkabout步行器的患者要经过严格系统的运动功能训练， 特别要加强上肢、核心肌群的肌力和耐力的训练， 以保持足够的力量维持躯体的平衡。此外， 下腰腹部的屈、伸肌群和旋转肌群对于躯干平衡和步行能力有重要的作用， 这部分肌力在步行迈步中也发挥重要作用， 故亦应加强训练。另外， 步行器的应用还要根据脊髓损伤水平进行选择， 一般来说损伤水平越低效果越好[6]。
　　本研究观察1例胸腰椎多发性损伤致双下肢不全瘫患者在传统康复的基础上增加Walkabout步行器训练， 通过分析患者装配前、后评定指数， 患者提高最明显的是行走功能， 由此又使床椅转移、穿衣、入厕及大、小便控制能力得到不同程度的改善， 达到了配戴步行器的主要目的， 分析其原因：①脊柱稳定性是应用Walkabout步行器训练的基础。通过影像学和脊柱稳定性的评定证实胸腰椎的稳定受到破坏， 经过外科手术进行复位和内固定， 同时增加相应的外固定， 使脊柱得到稳定， 为后期的步行训练奠定了基础。②前期系统的康复训练是应用Walkabout步行器训练的关键。通过前期系统的康复指导和训练使患者的下肢没有出现明显的畸形和挛缩， 且具备了较强的上肢及腰背肌肌力、正常的心肺功能、独立的床椅转移及3级坐位平衡功能， 成为后期步行的关键。③良好的心理素质是应用Walkabout步行器训练的动力。患者只有具备了积极康复的态度， 才能主动配合进行相关训练， 最终达到功能性步行的康复目标[3]。
　　值得强调的是， 为脊髓损伤患者装配Walkabout步行器只是为其提供了一个较理想的步行辅助装置， 只有在系统康复训练的基础上进行行走训练， 才能够提高步行器的价值， 使患者恢复较有实际意义的行走功能， 提高ADL功能。同时， Walkabout步行器存在一定的适用范围， 不能完全替代轮椅的作用， 也不是所有的截瘫患者都能装配该行走器。
　　本研究尝试对上下肢截瘫1例患者佩戴Walkabout步行器进行功能训练， 认为明显改善步行能力和日常生活活动能力， 然而Walkabout步行器在应用中尚存在一些不足之处， 因此， 有关脊髓损伤后截瘫患者使用Walkabout步行器行走训练及临床应用方面的问题， 值得深入地探讨与研究。 　　參考文献
　　[1] Bani MA， Arazpour M， Farahmand F， et al. The influence of new reciprocating link medial linkage orthosis on walking and independence in a spinal cord injury patient. Spinal Cord， 2015， 53（3）：10-12.
　　[2] McDaid C， Fayter D， Booth A， et al. Systematic review of the evidence on orthotic devices for the management of knee instability related to neuromuscular and central nervous system disorders. BMJ Open， 2017， 9（7）：e015927.
　　[3] Arazpour M， Hutchins SW， Ahmadi BM， et al. The influence of a rocker sole adaptation on gait parameters in spinal cord injury patients ambulating with the advanced reciprocating gait orthosis-a pilot study. Disabil Rehabil Assist Technol， 2015， 10（1）：89-92.
　　[4] Hyuk C， Chang K， Sungjae K， et al. Effects of balance ability and handgrip height on kinematics of the gait， torso， and pelvis in elderly women using a four-wheeled walker. Geriatrics & Gerontology International， 2015， 15（2）：182-188.
　　[5] Gimenes F， Torrieri M， Gabriel C， et al. Applying an ecological restoration approach to study patient safety culture in an intensive care unit. J Bone Joint Surg Am， 2016， 25（4）：1073-1085.
　　[6] Arazpour M， Hutchins SW， Bani MA. The efficacy of powered orthoses on walking in persons with paraplegia. Prosthet Orthot Int， 2014， 39（2）：90-99.
　　[7] Arazpour M， Samadian M， Ebrahimzadeh K， et al. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic. Spinal Cord， 2016， 54（6）：412-422.
　　[8] Ahmadi BM， Arazpour M， Farahmand F， et al. The efficiency of mechanical orthoses in affecting parameters associated with daily living in spinal cord injury patients;a literature review. Disabil Rehabil Assist Technol， 2014， 10（3）：183-190.
　　[9] Bani MA， Arazpour M， Farahmand F， et al. Design and analysis of a new medial reciprocal linkage using a lower limb paralysis simulator. Spinal Cord， 2015， 53（5）：182-188.
　　[收稿日期：2018-09-30]
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