高频超声在鉴别类风湿性和痛风性跖趾关节炎骨质侵蚀中的临床意义
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【摘要】 目的 探讨应用高频超声在鉴别类风湿性和痛风性跖趾关节炎骨质侵蚀中的临床意义。方法 选取40例类风湿性跖趾关节炎（骨质侵蚀）患者（类风湿性关节炎组）和40例痛风性跖趾关节炎（骨质侵蚀）患者（痛风性关节炎组）， 对两组患者的足部跖趾关节骨质侵蚀声像图特征进行观察并比较。结果 类风湿性关节炎组患者边界模糊、外形圆形所占比例均明显高于痛风性关节炎组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。类风湿性关节炎组有9例（22.5%）患者有血流信号， 痛风性关节炎组有6例（15.0%）有血流信号， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。类风湿性关节炎组患者滑膜增生阳性率95.0%明显高于痛风性关节炎组的25.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;痛风性关节炎组患者点状高回声、痛风石、双轨征阳性率分别为55.0%、75.0%、47.5%， 而类风湿性关节炎组均无状高回声、痛风石、双轨征等征象， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 高频超声可以依据骨质侵蚀的特征鉴别类风湿性与痛风性跖趾关节炎。
【关键词】 骨质侵蚀;肌骨超声;跖趾关节;类风湿性跖趾关节炎;痛风性跖趾关节炎
【Abstract】 Objective To discuss the clinical significance of high frequency ultrasound in identifying bone erosion in rheumatoid and gouty metatarsophalangeal arthritis bone erosion. Methods A total of 40 patients with bone erosion in rheumatoid metatarsophalangeal arthritis （rheumatoid arthritis group） and 40 patients with bone erosion in gouty metatarsophalangeal arthritis （gouty arthritis group） were selected to observe the ultrasonographic features of bone erosion in the metatarsophalangeal joints of the feet of the two groups. Results The proportion of blurred boundary and round shape in rheumatoid arthritis group was significantly higher than that in gouty arthritis group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In the rheumatoid arthritis group， 9 patients （22.5%） had blood flow signals， while in the gouty arthritis group， 6 patients （15.0%） had blood flow signals. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The positive rate of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis group was 95.0%， which was higher than 25.0% in gouty arthritis group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rates of punctate hyperechoic， gouty stone and bi-track sign in gouty arthritis group were 55.0%， 75.0% and 47.5% respectively， while in rheumatoid arthritis group， there were no symptoms of symptoms of hyperechoic， gouty stone and bi-track sign. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion High frequency ultrasound can identify rheumatoid and gouty metatarsophalangeal arthritis based on the characteristics of bone erosion.
【Key words】 Bone erosion; Muscle-bone ultrasound; Metatarsophalangeal joint; Rheumatoid metatarsophalangeal arthritis; Gouty metatarsophalangeal arthritis
在临床上骨质侵蚀在类风湿性关节炎和痛风性关节炎中都较为常见， 关节内炎症可以引起骨质破坏导致关节畸形， 严重者会丧失关节功能。因此， 早发现、早治疗对类风湿性关节炎和痛风性关节患者均至关重要， X线是诊断骨质侵蚀常用的方法， 但是对早期的骨质破坏敏感性不高， 磁共振成像（MRI）虽然敏感性较高， 但是费用昂贵、预约时间长[1]。近年来肌骨超声技术发展迅速， 超声在诊断骨质侵蚀上效果较可靠， 已经成为临床上重要的辅助检查手段， 本文探討高频超声在类风湿性跖趾关节炎和痛风性跖趾关节炎骨质侵蚀中的诊断和鉴别诊断， 现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月在本院就诊的40例类风湿性跖趾关节炎骨质侵蚀患者作为类风湿性关节炎组， 另选取40例痛风性跖趾关节炎骨质侵蚀患者作为痛风性关节炎组。类风湿性关节炎组患者中， 男20例， 女20例;年龄40～56岁， 平均年龄（45.0±4.3）岁。痛风性关节炎组患者中， 男20例， 女20例， 年龄39～57岁， 平均年龄（46.0±4.1）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 纳入标准 ①类风湿性关节炎符合2010年美国/欧洲抗类风湿病协会（ACR/EULAR）制定的类风湿性关节炎的诊断标准， 痛风性关节炎符合2015年ACR/EULAR痛风分类标准;②超声检查至少存在1个跖趾关节（MTP）关节骨质侵蚀。
1. 3 排除标准 ①年龄<18岁;②同时存在類风湿性关节炎及痛风性关节炎;③疾病处于活动期;④有关节损伤和外伤病史。
1. 4 仪器及检查方法 采用意大利百盛MyLab Twice超声诊断仪， 12～18 MHz电子线阵探头， 对患者进行检查， 由2名主治及以上级别的医生进行阅片。观察两组患者骨质侵蚀直接征象（边界、外形、血流信号）和间接征象（滑膜增生、点状高回声、痛风石、双轨征等）。
1. 5 超声诊断标准
1. 5. 1 骨质侵蚀 ①0分：骨皮质连续性光整;②1分：粗糙不光整， 但是垂直切面无破损;③2分：垂直切面可以看到破损;④3分：存在广泛骨质破坏。
1. 5. 2 滑膜增生 ①0分：正常， 未见明显滑膜增厚;②1分：有增生， 但是只局限于关节面夹角之内， 未超出骨面最高点连线：③2分：增生滑膜超过骨面最高点连线， 但未延伸至骨干;④3分：增生滑膜超过骨面最高点连线， 并至少延伸至一侧骨干。
1. 6 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
类风湿性关节炎组患者边界模糊、外形圆形所占比例均明显高于痛风性关节炎组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组血流信号比较差异无统计学意义（P>0.05）。类风湿性关节炎组患者滑膜增生阳性率95.0%明显高于痛风性关节炎组的25.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;痛风性关节炎组患者点状高回声、痛风石、双轨征阳性率分别为55.0%、75.0%、47.5%， 而类风湿性关节炎组均无状高回声、痛风石、双轨征等征象， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
骨质破坏在风湿免疫性疾病中较为常见， 严重者甚至会影响关节功能， 致使患者发生活动障碍。因此， 及时发现骨质侵蚀并做出准确的诊断和鉴别显得尤为重要。在骨质侵蚀早期， X线较难分辨并且敏感性不高。随着病情的加重， 骨破坏严重， X线才能表现出异常， 超声则可以弥补诊断的不足， 因此超声被广泛应用于临床诊断中[2]。
本研究结果显示， 类风湿性关节炎组患者边界模糊、外形圆形所占比例均明显高于痛风性关节炎组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组血流信号比较差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果说明， 痛风石形成后可以导致骨质破坏， 在影像学上痛风石旁边会有圆形或椭圆形骨质破坏， 且边界清晰。痛风石旁骨皮质向内呈弧形凹陷， 边缘锐利可见硬化边缘。因此， 痛风性关节炎骨质侵蚀边界清晰， 且外形为椭圆形或圆形。有研究显示， 单尿酸钠结晶体沉积引起的滑膜炎对骨皮质也有侵蚀破坏作用， 是引起不适的主要原因， 痛风石是痛风性关节炎发生骨质侵蚀发生的最主要原因。类风湿性关节炎的滑膜炎症是造成骨关节结构破坏的主要原因， 刺激骨膜增生形成， 滑膜的增厚与疾病发展呈正相关。谢春梅等[3]的研究显示， 痛风性关节炎在长期的高尿酸血症情况下， 痛风石未形成前就已经出现早期骨质侵蚀， 单尿酸钠结晶体的沉积引起关节内滑膜炎症并对骨质产生侵蚀、破坏作用， 在使用药物治疗后可以减轻或者消失。本研究显示， 类风湿性关节炎组滑膜增生阳性率明显高于痛风性关节炎组， 差异有统计学意义（P<0.05）。类风湿性关节炎和痛风性关节炎关节内炎症不仅累及滑膜组织， 当疾病处于急性期还会累及肌腱、腱鞘， 炎症渗出会导致关节腔出现积液。
痛风性关节炎除了具有骨质侵蚀的直接征象外， 常伴痛风特征性间接征象：①双轨征：关节软骨的图像为低回声， 由于单尿酸钠晶体沉积， 呈线样高回声， 因此关节软骨的图像和单尿酸钠结晶体沉积的图像形成双轨征[4]。②痛风石：在超声上的表现为低回声或者混合回声团块， 有些会有后方声影。③滑膜或关节腔积液内点状高回声：低回声增生滑膜或无回声关节腔积液内单尿酸钠结晶沉积呈点状高回声[5]。从本研究可以看出， 类风湿性关节炎组患者滑膜增生阳性率95.0%明显高于痛风性关节炎组的25.0%， 差异具有统计学意义（P<0.05）;痛风性关节炎组患者点状高回声、痛风石、双轨征阳性率分别为55.0%、75.0%、47.5%， 而类风湿性关节炎组均无状高回声、痛风石、双轨征等征象， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究表明， 痛风性关节炎在第一跖趾关节发生骨质侵蚀的主要超声表现为， 边界清晰， 外形为椭圆形或圆形， 呈穿凿样改变， 可伴有点状高回声、痛风石、双轨征等。超声可以依据骨质侵蚀的特征鉴别类风湿性与痛风性跖趾关节炎。但是本研究也有不足之处， 样本量过少， 希望广大同仁继续进行本方面研究， 为临床对疾病的诊断以及鉴别提供佐证。
参考文献
[1] 邓雪蓉， 耿彦， 张卓莉. 不同时期痛风性关节炎的超声特征比较. 中华风湿病学杂志， 2016， 20（12）：23-27.
[2] 徐华军， 张迎春， 阳建军， 等. 超声在鉴别类风湿性和痛风性跖趾关节炎骨质侵蚀中的应用. 影像诊断与介入放射学， 2017， 26（3）：191-195.
[3] 谢春梅， 王涌. 超声对类风湿性与痛风性跖趾关节病变的鉴别诊断效果. 西南国防医药， 2018， 28（6）：578-580.
[4] 张雷， 张国荣， 马帅， 等. 早期类风湿性关节炎与痛风患者第一跖趾关节声像图特征的对比分析. 临床超声医学杂志， 2015， 17（9）：632-634.
[5] 唐小兰， 唐远姣， 向茜， 等. 高频超声对痛风性关节炎的诊断效能及与其他影像学检查的对比研究. 中华医学超声杂志（电子版）， 2016， 13（4）：249-253.
[收稿日期：2018-11-01]
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