重症监护室器械相关压力性损伤的临床研究现状

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　　【摘 要】 目的：研究器械造成的皮肤压力性损伤在临床的概况以及护理干预。方法： 阅读多篇文献进行分析整理和总结。结果：重症监护室仪器设备种类多使用率高，使用器械带来的皮肤黏膜问题不容忽视，目前有关医疗器具相关性压力损伤的研究仍非常有限。结论：为临床护理人员预防和减少器械相关压力性损伤的发生提供理论依据。
　　【关键词】 压力性损伤;监护室;器械;ICU
　　【中图分类号】R174+.6
　　【文献标志码】A
　　【文章编号】 1005-0019（2019）14-266-01
　　随着压疮指南的不断更新，将压力性损伤有所延展，并提出了医疗器械相关压力性损伤[1]，褚万立，郝岱峰通过对2016年美国国家压疮咨询委员会对压力性损伤的更新做了解读，指出医疗器械相关压力性损伤是指使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现和医疗器械样式或性状相符合的压力性损伤[2]。由于与医疗器械的使用密切相关及固定部位被器械遮挡不便于观察等原因，易被忽略[3]。而重症监护室作为危重病人的救治科室，危重患者多，仪器设备多，各类器械的使用在救治病人生命的同时也会出现不同程度的皮肤损伤。医疗器械相关压力性损伤的发生，增加患者痛苦的同时还会影响疾病的转归，严重者甚至引起纠纷[4]。因此使临床护理人员更进一步了解医疗器械相关性压力损伤相关知识，在工作中预防和减少其发生，对提高整体护理质量有重要指导意义。现将研究现状综述如下。
　　1 国内现状
　　压力性损伤可以发生在很多部位，它其中就包括了使用器械造成的相关皮肤和粘膜的压力性损伤。刘亚红等[4]針对ICU患者（n=2 240）的调查，压疮发生率3.79%而与医疗器械相关的压疮占43.5%。有研究者[5]通过调查分析得出ICU护士对器械相关性压力性损伤的认知一般水平，发现不同性别及工作年限的ICU护士对器械相关性压疮的认知度差异有统计学意义。就目前国内的情况使得器械相关压力性损伤的问题急需改善和解决。
　　2 相关因素分析
　　2.1 外在因素 除传统意义的压力、剪切力和摩擦力等相关因素外，微环境也在不断引起我们的重视。王泠在关于2014年的《压疮预防和治疗：临床实践指南》解读中也提出了全面的皮肤评估和微环境控制的重要性[5]。微环境主要是指皮肤的温度和湿度，当温度、湿度过高，皮肤局部潮湿、代谢增加、耐受力下降，而温度、湿度过低，皮肤干燥、脆弱、血液循环变慢、保护层丢失，都易导致压力性损伤的发生[7]。指南的更新和学者的不断研究会使临床护理人员把理论和实践更容易的相结合，从而做出早期的干预。
　　2.2 患者的个体因素 其中婴幼儿和老年患者因其年龄的特殊性会首先引起我们的重视。婴幼儿皮肤生长发育尚未成熟、感知觉及表达不适的能力有限，加之机体代谢旺盛呼气、汗液、唾液等分泌物易导致设备周围潮湿，进一步损害皮肤正常屏障功能[8]。而老年患者皮肤薄且干燥、弹性差、敏感性不足，再加之机体营养状况等 因素的影响，也使其极易发生[9]。在实际的临床工作中作为一线护士除了要考虑年龄的因素之外，还要结合具体的临床个体疾病差异和严重程度综合进行评判。
　　2.3 医疗器械使用的时间材质和种类也占举足轻重的地位。有研究显示[9]使用无创呼吸机早期（2-4天）是发生鼻面部压疮的危险时期，占56.4l%（22/39）。监护室病人的特性决定了仪器设备多样化，有些学者也提出了[3，10]仪器的材质多样广泛性包括塑料、橡胶、复合材料或丝织品等，在一定程度上对机体接触或覆盖的部位其散热功能的影响，或是皮肤接触部位不能直接与空气对流等原因决定了医疗器械相关压力性损伤的发生。而造成压疮中的器械气管插管、面罩和矫正器占前三位[4，11]。虽然厂家也会不断调整器械的材质来更好的提高患者的舒适性，但临床中护理人员不能因单一方面的因素而忽略整体评估。
　　3 器械相关压力性损伤的多发部位和分期
　　传统的压力性损伤多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。麦燕婷，郭泽霞[12]等通过大量的临床试验总结出器械相关性压力损伤好发部位均是脂肪组织比较少，依次为：头面部>足跟>会阴部、四肢>颈部>胸背部，其中在重症监护室中头面部，占42.30%。在小儿头面部区域的器械相关压力性损伤也为高发，占40.82%的比例，依次为耳部（10.17%）、面颊（8.47%）、口鼻部（8.47%）、前额（3.39%）[7]。钟就娣等[13]研究显示，传统的胃管固定组（79例）在耳廓、鼻部、脸部共发生138处压力性损伤。在这些临床研究中都会显示出器械相关压力性损伤和监护室经常使用的器械仪器种类也密不可分。根据2016版最新指南在压力性损伤分期[1]1期：指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。2期：部分真皮层缺损，基底面呈粉红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织。3期：皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象;可能存在腐肉和（或）焦痂，潜行和窦道也可能存。4期：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。不明确分期：全层组织被掩盖和组织缺损，全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。深部组织压力性损伤：皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。有学者通过临床试验得出医疗器械相关压力性损伤，在分期中Ⅱ期（14例，占53.85%>11I期（9例。占34.62%） >I期（2例，占7.69%） >IV期（1例，占3.84%），以Ⅱ～Ⅲ期为主，占88.46%[12]。
　　4 医疗器械相关压力性损伤护理干预措施
　　4.1 有效的干预措施 在临床护理工作中要做到预防和减少器械相关压力性损伤的发生是不可忽视的，所以在进行检查时，要尽可能地充分暴露局部皮肤[14]。提示我们在护理工作中要重视医疗器械与皮肤接触部位的管理。长期处于被动体位患者，至少每2h进行一次30°侧卧位翻身，能够及时根据管路情况，每隔2h进行合理固定器械位置的调整[15]。要强调对医疗器械与皮肤接触部位应持续动态地进行评估，选择合适的医疗用品，结合患者情况和器械的使用说明选择出比较柔软，并且有着较好韧性的，型号合适并正确佩戴。做好皮肤的保护，妥善固定各种管路，及时调整不适宜的医疗器械，避免因使用不当而导致患者皮肤压力伤的发生[16，17]。徐友岚，周福心等[18]根据增大受力面积减小压强的原理设计出减压固定的方法应用于经鼻持续无创气道正压通气（NCPAP）者，对鼻压伤可降低压伤率减轻压伤程度。也有研究者利用湿润烧伤膏止痛生肌的功效在2期压力性损伤取得显著的效果[19]。有研究显示[20]在器械使用的局部皮肤应用水胶体敷料和泡沫敷料避免器械直接接触，应用敷料的透气性和张力低等特性对预防和已经发生的压力性损伤发挥积极作用。在局部皮肤使用赛肤润能改善局部循环，促进局部血运，改善缺氧缺血状态，并且在局部形成脂质保护膜，保护风险区域皮肤，并有营养皮肤的作用，增加局部组织抵抗力有学者利用赛肤润这一特性降低了无创通 气造成鼻部压力性损伤的发生率。随着各种敷料在临床中的广泛应用，作为临床护士运用新型敷料的药理或物理特性时要结合临床的不同情况综合考虑后加以应用。 　　4.2 新型的护理模式 在我们所有的临床护理经验中总结出护理模式对于器械相关压力性损伤也至关重要。建立压力性损伤护理小组并组织护士进行相关培训，总结临床中案例的经验为患者提供规范化、专业化的护理技术，在提高治愈率的同时也提高了护理质量集束化新型护理模式是综合一系列临床护理技术，针对护理工作中存在的问题进行有效解决，以促进护理质量的提升。有研究显示集束化护理在使用有创呼吸机和呼吸机面罩中引起的皮肤压疮问题能够起到很好的预防作用。随着由清华大学主办的“首届全国医院品管圈大赛”在北京的举行，这种由6人左右组成的小圈体按照一定的活动程序，运用品管七大手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题的品管圈活动在我国被广泛应用。有研究者通过品管圈活动的实施， 有效降低了口唇压疮的发生率， 经口气管插管患者口唇压疮发生率由活动前的24.20%降至活动后6.00%， 有效减轻了口唇压疮发生程度、缩短了压疮发生时间。循证护理干预是在循证理念基础上拓展出来的一种新型护理理念，将个人的临床护理专业知识和现有的临床研究证据与病人病情相结合进行综合考虑，为病人提供最佳的护理方案。杨月桂通过实验对照得出循证护理干預在降低压疮率和缓解压疮程度上有重要价值，能够避免常规干预中的主观性与盲目性， 减少压疮发生率， 提高护理应量及患者满意度与生活质量。
　　综上所述，器械相关压力性损伤逐年引起我们的重视，相关问题的多种临床研究为临床工作提供了有力的理论依据。以往临床工作中我们只是重视了器械使用所带来的风险，而忽略了护理人员整体意识水平和主观判断能力以及给患者带来不同程度心理影响的问题。所以，护理人员除了要不断学习新知识、新理念并与实践相结合，总结出更多的临床经验，同时还要注重护理细节做好护患沟通，减少医源性损伤提高整体护理质量。
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