ICU患者肠内营养并发腹泻的发生因素分析及预防对策
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【摘 要】ICU患者EN期间腹泻发生率较高，且多发生于肠内营养早期，其发生与多种因素有关。护理中需关注危险因素，有针对性地采取措施消除或减轻危险因素，做好肠内营养护理。
【关键词】腹泻；肠道营养；重症监护病房
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）15--02
肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是指通过口服或者管饲途径，为胃肠道提供代谢所需的营养物质和其他各种营养素的营养支持方法，因其符合机体代谢的生理特性且安全性较高，在临床得到广泛应用。本文旨在探讨ICU患者EN期间腹泻发生相关因素及预防措施，为ICU肠内营养患者护理提供依据。
1 肠内营养并发腹泻危险因素
1.1 肠内营养因素。肠内营养渗透压因素，肠腔水分的吸收取决于肠腔与血管内血浆渗透压之间的增减率，肠腔内渗透压增高，肠道对水分的吸收减少，当营养液渗透压过高时，导致非感染性腹泻；同时刺激大量水分进入胃肠道，刺激肠蠕动加速而发生腹泻。肠内营养温度，当营养液温度过低，进入胃肠道后损伤正常蠕动功能，可引起腹泻。
1.2 患者因素
1.2.1 患者长期禁食。随着 EN 在危重症病人中的广泛应用，我们在临床实践中发现，部分病人在恢复 EN 初期会出现呼吸和心率增快、 伴有发热、 WBC 和 CRP 升高等全身性炎症反应综合征（ SIRS） 表现，这种现象在肠道长期失用的危重症病人尤为明显，甚至可伴有肝酶谱升高、 胆汁淤积等严重并发症。
1.2.2 低蛋白血症。对于行EN的危重症患者而言，合并低蛋白血症可显著增加腹泻风险。血清白蛋白水平一直被认为是反映机体营养状况的重要指标， 也与肠内营养相关性腹泻有关。
1.3 医源性因素
1.3.1 医务人员操作。EN变质或污染造成胃肠道感染 胃肠道感染的原因不是配方本身的问题（ 配方在出售时已经消毒，不含已知的病原微生物），而是包装打开后造成的病原体污染。病原体污染可发生于配置或稀释的水、 转送输液袋、 配方保存在输液袋中较长时间、 清洗不佳的喂饲袋或给药装置等。
1.3.2 肠内营养输注速度。邓云霞等研究将60例病人入住 ICU 后随机分为三组，每组均以 EN 泵匀速输注 EN 液。A 组输注 EN 液的速度为 20 ml/h，B 组为 30 ml/h，C 组为 50 ml/h。输注速度与腹泻三组病人输注 EN 液后腹泻情况表明输注速度最快病人最先出现腹泻症状，腹泻发生率与最高。
2 应用肠内营养期间并发腹泻的预防措施研究进展
2.1 输液恒温器应用。研究表明在 EN 输注过程中使用输液恒温器加温，可避免低温营养液刺激胃肠道而引起恶心、呕吐、 反流、 腹痛、 腹胀和腹泻等并发症的发生率，而这一措施实施的有效与否取决于能否达到有效温度，倪元红 等的研究表明，当输注速度为 25 ml /h、 恒温器夹持在距输注管末端 7 cm 时，方可达到 37℃ 左右；当输注速度为 50 ml /h、 恒温器夹持在距输注管末端 10 cm 时；当速度为 75 ml /h，恒温器夹持在距输注管末端 5 cm 时，可达到 37℃ 左右；当输注速度为 100 ml /h、 恒温器夹持在输注管末端时 （ 0 距离），可达到 37℃ 左右，这是因为速度较快的营养液停留受热区的时间相对较短，所以营养液的温度不会太高。
2.2 应用益生元。由于ICU病人长时间使用抗生素，易引发肠道菌群紊乱和肠黏膜屏障损伤。在病人使用肠内营养支持时，更易加重腹胀和腹泻的发生。据报道，益生元可明显改善肠屏障功能，平衡肠道菌群，改善病人免疫功能，调节肠道对营养物质的耐受性[8]。益生元主要由谷氨酰胺（ Gln） 、 聚葡萄糖、 麦芽糊精、 低聚果糖等組成。当病人并发肺部感染时，通常会使用抗生素治疗一段时间，而抗生素的使用会影响病人对 EN 的耐受性。有研究发现，益生元进入肠道后，外源或固有的各菌群通过益生元的促进作用在肠道内生长定植，从而纠正抗生素引起的菌群失调，恢复正常的肠道微生态环境和机体免疫功能，避免抗生素造成的不良后果，起着预防和治疗疾病的作用。在研究[9]中，试验组病人除常规的 EN 外，还添加 Gln、 聚葡萄糖、 麦芽糊精、 低聚果糖等益生元成分，其中 Gln 能促进肠黏膜细胞的再生，有效地维持肠黏膜的通透性。有研究[10]表明，从肠道补充不同剂量的 Gln，无论剂量高低，都能有利于肠黏膜通透性的下降，同时在不同程度上提高血清 Gln 水平。其作用机制可能是含有 Gln 的 EN 液直接刺激肠道，促进肠黏膜血流改善，可改善肠黏膜细胞的能量代谢，恢复细胞活性，减轻应激反应，改善肠道局部血流灌注，从而减轻肠黏膜损伤，促进修复[11]。聚葡萄糖、 麦芽糊精和低聚果糖是有效的益生元，在肠道的下半部分被发酵，产生短链脂肪酸如丁酸等，降低了肠道 pH 值，有利于肠道有益菌（ 双歧杆菌、 乳杆菌） 的繁殖，并可抑制有害菌，如梭状芽胞杆菌和拟杆菌，还可帮助抵抗感染。研究结果显示，使用常规 EN 制剂中添加益生元的病人，腹胀、 腹痛和腹泻的发生率明显降低，对 EN 液的耐受性明显提高，提示益生元对长期使用抗生素病人有改善肠道功能的良好作用。
2.3减少患者禁食时间，无禁忌症患者早期肠内营养。肠道发挥消化吸收功能依赖于肠黏膜屏障的完整和上皮细胞的正常代谢。肠黏膜屏障由肠上皮及其细胞间紧密的连接和黏膜上皮表面的黏液构成，通过体液免疫分泌S -IgA 和细胞毒性细胞免疫反应使肠道形成了体内最有效的防御屏障，可以有效防止肠道内常居菌发生易位，引起机体感染。肠上皮细胞代谢活跃，正常情况下更新周期约3天，因此，肠上皮细胞需要足够的能量和营养 提示早期肠内营养有利于改善患者营养状况和免疫状况。 2.4 安全护理路径。通过流程的优化再造使危重患者的肠内营养护理流程结构合理，标识清楚，理清了护士的工作思路，规范ICU 护士肠内营养实施行为，有利于最大限度地降低护理风险的发生率，提高患者肠内营养的安全性。安全护理路径即对ICU 危重症病人鼻肠营养管可能出现的不安全因素的原因、 治疗、 护理和预防进行总结，制订 EN 安全护理路径表：在置管前评估病人的一般情况，选择合适的鼻胃管，做好病人和家属的心理护理；置管中注意动作轻柔，适时观察病人的症状；置管后应参考使用不同的固定方法，以防非计划拔管、 导管移位和堵管的意外发生；在营养液的输注前，输注中和输注后的护理过程中注意无菌操作及安全因素护理，加强监测胃内残留量（GRV），观察腹部体征和消化情况。研究结果显示，病人腹泻的发生率明显降低。
2.5 EN 制剂的选择应按照循序渐进的原则，更有利于肠道功能恢复和营养物质吸收。顺序为糖盐水（ 或等渗盐水） →化学配方膳→多聚膳→普通饮食。糖盐水对肠道及胰腺均无刺激，可使休息的肠道适应 EN。化学配方膳由低分子短肽及各种纯氨基酸提供氮源，低脂或几乎不含脂肪，很容易被腸道吸收，常见的制剂有爱伦多，氮源为 17 种氨基酸脂肪含量是总量的 0.64% ； 百普素，氮源为短肽水解乳清蛋白和纯氨基酸，脂肪含量是总量的9%。多聚膳含正常比例的脂肪，以精制蛋白提供氮源，在营养上更趋平衡，但要求肠道需有一定的消化功能，常见的制剂有能全力，以酪蛋白为氮源，脂肪含量是总量的 35%。如病人免疫功能低下，可应用添加核酸、 谷氨酰胺和精氨酸等特殊营养物的免疫营养制剂，以调节机体的免疫功能。如伴有肝肾功能障碍、 糖尿病和呼吸衰竭的病人，可选择疾病专用型 EN 制剂，以防止代谢并发症的发生。EN 序贯治疗是一种病人耐受性较好的营养供给方案，将短肽型营养液和整蛋白营养液的浓度由低至高给予病人后，可提高病人消化道对 EN 液的适应能力，减少腹泻的发生概率，增加营养效率，降低感染并发症的发生率，改善病人的预后.何萍研究中也证实，EN 序贯治疗是脑梗死后腹泻的保护因素，使用 EN 序贯治疗有利于避免脑梗死后鼻饲相关腹泻。
小结
肠内营养在临床中应用越来越广泛，为保证肠内营养的顺利实施，减少肠内营养并发腹泻的发生，本文就给与肠内营养时发生腹泻的危险因素和预防措施进行阐述。其中危险因素本文考虑有①肠内营养渗透压过高、肠内营养温度过低、肠内营养种类不合适②患者长时间禁食③低蛋白血症④医护人员治疗过程中操作带来污染⑤输注肠内营养过程中速度过快⑥患者应用抑酸药物、口服钾剂等。肠内营养腹泻发生的原因较为复杂.因此，对ICU患者进行系统化预防具有重要意义，综合分析结果采取预防性措施包括①正确的加温方式以保证有效加温效果②应用谷氨酰胺等益生元③早期给与肠内营养，减少禁食时间④正确的肠内营养护理流程⑤正确的肠内营养输注方式等，希望通过这些方法能有效地预防和减少腹泻的发生，加快病人的康复。
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