肠内营养误吸的预防及护理
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【摘要】随着营养支持研究的深入及对肠道在创伤应激中重要作用的认识，肠内营养在临床上得应用相当广泛。肠内营养应用过程中的并发症也不容忽视，主要包括机械性、感染性、胃肠性及代谢性四个方面的并发症，而误吸属于感染性并发症，最严重的并发症之一，误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质可以是固体，如食物或异物；也可以是液体，如血液、唾液或胃肠内容物。呕吐或返流是胃内容物误吸的原因。据报道，一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；鼻饲管使用不当导致的吸入性肺炎为10-43%，误吸导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），一旦形成ARDS，病死率为40-50%。因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人的住院时间，节省病人的费用。
【关键词】肠内营养；鼻饲；误吸；
【中图分类号】R473
【文献标志码】B
【文章编号】
1005-0019（2019）16-160-01
1误吸的预防
研究发现，肠内营养患者胃管插入深度为60-70cm患者的误吸率较常规插入45-55cm者明显降低。对于意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（GCS）评分低于9分者以及老年患者鼻饲时由于吞咽反射、咳嗽反射减弱，易发生反射减弱，易发生液体误吸入气管内，鼻饲钱翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低意识障碍患者的误吸发生率[1]。
鼻饲时体位不当的引发误吸的风险因素之一，对15例患者1263例次鼻饲采取不同床头角度观察发现，床头角度<30°比床头角度>30°-35°发生呛咳显著增高。美国疾病控制中心建议，鼻饲时最好抬高床头30-40°，并且鼻饲中和鼻饲后30-60分钟，尽可能保持病人体位相对稳定，避免翻身、扣背，以减少发生返流及误吸的可能。如果必须放低床头，应停止喂养30-60分钟。所以肠内营养时主张把床头抬高30-40°或取半坐卧位。灌注完毕后维持体位30-60分钟，防止因体位过低食物逆流发生误吸[2]。如发生误吸、病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。Herwaarden等研究报道，左侧卧位时病人胃食管返流减少，因而建议鼻饲时应取左侧卧位。
Ferrier M等学者的对照试验纳入了34名患者。试验结果提示：胃管直径越粗，对食管下端括约肌扩张开放作用越大，发生胃内容物返流的机会增加，误吸也易发生，选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲，成人可选择14号胃管，相对于胃管管径细，会降低营养液的流速和滴速，而且置于幽门以下的空肠内，因此大大降低了误吸的发生率[3]。
Mizock B.A.提出，定期测量胃残余容积测定可以降低误吸风险。输注营养液的温度过冷，速度过快，量过多，可能导致胃痉挛造成呕吐或胃内容物潴留，均可引起呕吐导致误吸；采取低流速，匀速喂养方式进行鼻饲能够有效地预防返流及误吸的发生通过加热达到使营养制剂恒温，可有效减少误吸发生。及时评估胃内残余量；在每次输注肠内营养液前及期间，每隔4小时，抽吸并评估胃内残余量，若残余量每次>100-150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起返流而致误吸。
2机械通气时的护理
（1）气管切开48h后行声门下吸引1次/4h。将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止（气囊压力为30-35kpa），先通过声门下吸引导管抽尽声门下方与气囊上方的潴留物，再用无菌生理盐水5ml自导管低压注入，再抽出，如引流液粘稠或呈脓性需反复冲洗，直到引流液澄清为止，每次尽可能吸尽，使引流充分有效。
（2）声门下吸引后采用最小漏气技术行气囊压力检测1次/4h，气囊压力保持25-30kpa。
（3）检查检查有无腹胀、听诊胃肠蠕动1次/4h。
（4）机械通气采用压力支持模式，采用小潮气量6-8L/kg，根据肺顺应性调节通气支持压力，气道平台呀控制在294kpa以下，以静态P-V曲线低位转折点压力+02kpa来确定呼气末正压通气的压力，可明显减少VAP的发生率[4]。
参考文献
[1]秦环龙.管饲喂养管发生误吸的危险因素及防治[j].肠外与场内营养，2003，10（4）：244
[2]董春辉，马兰军，张建华.卧床高龄鼻饲患者進餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[j].中华护理杂志，2001，36（1）：21-22
[3]王艳芳，周红波，夏贵桃.改良置管置入长度对常年营养患者返流误吸的影响[j].护理学报.2010，17（6B）：60-61
[4]叶向红，彭南海，倪元红，等，腹腔高压行机械通气患者肠内营养期间微误吸的预防[j].解放军护理杂志，2011，28（203）：21-24
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