病变导管选择性腺叶切除术对病理性乳头溢液的疗效分析

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　　 【摘要】 目的：分析病变导管选择性腺叶切除术对病理性乳头溢液的治疗效果。方法：选择2011年10月-2017年12月在笔者所在医院接受手术治疗的134例病理性乳头溢液患者为例，所有患者均行病变导管选择性腺叶切除术治疗。随访12个月，统计患者的术后病理、乳头溢液复发与否、手术结局等情况。结果：134例患者手术治疗总有效率为97%（130/134）;术后复发6例，两次均为导管内乳头状瘤，再次手术随访12个月，2例无再次复发，4例二次术后随访期内再次复发。4例乳腺癌，其中3例为原位癌，1例为浸润癌（微浸润），均为早期，均避免了切乳、化疗。结论：病变导管选择性腺叶切除术是病理性乳头溢液最為可靠的诊疗手段，可作为病理性乳头溢液首选的有效治疗手段，能及时诊断病变的病理类型，并去除病变，对发现具有癌变倾向的导管内乳头状瘤及早期乳腺癌具有重要的临床意义。
　　 【关键词】 病变导管选择性腺叶切除术; 病理性乳头溢液; 导管内乳头状瘤; 早期乳腺癌
　　
　　 【Abstract】 Objective：To analyze the therapeutic effect of selective ductectomy for pathological nipple discharge.Method：A total of 134 patients with pathological nipple discharge who underwent surgery in our hospital from October 2011 to December 2017 were enrolled.All patients underwent lesional ductal selective ductectomy.Followed up for 12 months，and the postoperative pathology，recurrence of nipple discharge，and surgical outcome were counted.Result：The total effective rate of 134 patients was 97%（130/134）.There were 6 cases of postoperative recurrence.Both were intraductal papilloma.The patients were followed up for 12 months.Two patients had no recurrence，and 4 patients had recurrence during the second postoperative follow-up period.Four cases of breast cancer，including 3 cases of carcinoma in situ and 1 case of invasive carcinoma（micro infiltration），all were early，and avoided mastectomy and chemotherapy.Conclusion：Lesion-selective ductectomy is the most reliable method for the diagnosis and treatment of pathological nipple discharge.It can be used as the first choice for pathological nipple discharge.It can diagnose the pathological type of lesions in time and remove the lesions.It is important for the discovery of intraductal papilloma with early cancerous tendency and early breast cancer.
　　 【Key words】 Lesional ductal selective ductectomy; Pathological nipple discharge; Intraductal papilloma; Early stage breast cancer
　　 乳头溢液是女性乳腺疾病常见的临床症状之一。生理性溢液多见于女性的妊娠期和哺乳期，多为乳汁样。病理性溢液，即非生理性的乳头溢液，主要表现为浆液性、黄色、无色透明、血性等。病理性溢液是导管内乳头状瘤最常见的临床症状，而导管内病变与乳腺癌的发生关系密切。研究认为病理性溢液者乳腺癌发病率为6%～21%[1-2]。乳头溢液的影像学诊断效果欠佳，多由纤维乳管镜检查发现乳管内病变，但乳管镜难以获得足够的组织量进行病理活检。目前，沿溢液乳管进行的病变导管选择性腺叶切除术是切除并活检乳腺导管病变的主要治疗手段，可避免病变进展恶化。本次研究以2011年10月-2017年12月在笔者所在医院接受手术治疗的134例病理性乳头溢液患者为例，探讨病变导管选择性腺叶切除术对病理性乳头溢液的治疗效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2011年10月-2017年12月在笔者所在医院接受手术治疗的134例病理性乳头溢液患者为例，患者年龄20～70岁，平均（37.96±9.52）岁。纳入标准：（1）病理性乳头溢液：浆液性、血性等非乳汁样溢液;（2）彩超或乳管镜发现导管内病变，具有手术活检指征。排除标准：（1）乳汁样溢液或泌乳素升高者;（2）曾接受过乳房手术者。纳入病例随访12个月，乳头溢液复发者再次手术。本次研究经笔者所在医院伦理委员会批准，患者资料获取经患者或其家属签字同意。 　　1.2 方法
　　 所有患者均接受病变导管选择性腺叶切除术，术前行彩超或乳管镜检查考虑乳管内占位。首先，取患者仰卧位，暴露患侧乳房，行常规消毒清理乳头表面的分泌物，使用无损伤5号或7号针头，插入溢液乳孔的乳腺导管内。其次，注入亚甲蓝溶液0.5 ml，并按摩患侧乳房，使亚甲蓝进入远端乳管，以蓝染标记病变乳管[3-4]。
　　 于乳晕区作弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织暴露病变导管，沿该导管解剖病变腺叶并潜行分离，切断病变腺叶。切除病变腺叶后及时剖开蓝染乳管，找到病变位置，并缝线标记。标记后送冰冻或术后石蜡病理检查，根据病理结果制定后续治疗方案。病理为导管扩张症、腺病、单发导管内乳头状瘤者，可仅行病变腺叶切除，无须进一步手术。如病理为导管原位癌、广泛/多发导管内乳头状瘤者，应进一步行象限切除或皮下腺体切除。如病理为浸润癌者，根据病变数量、位置、分期及分型，行乳腺癌改良根治术或保乳根治术。
　　1.3 观察指标
　　 随访12个月，统计患者的术后病理、乳头溢液复发与否、手术结局等情况。手术疗效评价分为显效、有效和无效，显效：患者溢液情况完全消失，术后每3个月复查均未见溢液。有效：随访期内再次溢液，经过二次手术，随访未复发。无效：随访期内经过二次手术，进一步随访仍有溢液或彩超下肿物。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
　　2 结果
　　 134例患者均顺利完成手术，术后病理发现2例为乳腺导管扩张症（1.5%，2/134）、9例为乳腺纤维腺瘤（6.7%，9/134）、1例为乳腺腺病（0.7%，1/134）、118例为乳腺导管内乳头状瘤（88%，118/134）、4例為乳腺癌（原位癌3例，早期浸润癌1例;3%，4/134）。术后复发6例（4.5%，6/134），两次病理均为导管内乳头状瘤，再次手术随访12个月，2例无再次复发，二次术后随访期内再次复发4例（3%）。2例二次术后无复发病例疗效判断为有效（1.5%，2/134）;4例二次复发病例疗效判断为无效（3%，4/134）。4例乳腺癌（3%，4/134），其中3例为原位癌，1例为浸润癌（微浸润），均为早期，均避免了切乳、化疗。134例患者手术治疗总有效率为97%（130/134），无效率为3%（4/134）。
　　3 讨论
　　 乳头溢液是女性乳腺病常见症状之一，多无不适，多被疏忽。但乳头溢液的病因常见于乳腺癌、导管内乳头状瘤、导管扩张综合征、炎症、泌乳素增高症、脑垂体微腺瘤等。这些病因大多可造成不良后果，多不能忽视[4]。
　　 目前，临床上多利用彩超、钼靶、磁共振等影像学检查及纤维乳管镜检查进行发现病灶;乳管镜可肉眼观察、定位、诊断乳腺导管内病变，可缩小手术范围，避免盲目切除[5-7]。乳管镜或影像学发现肿物的乳头溢液患者，无论诊断还是治疗都有明确的目标和手术的依据。但是，对于乳管镜或影像学无法发现肿物的患者来说，现有诊断技术条件下，诊治相对更为困难。
　　 乳头溢液的病因诊断是目前临床诊断的难点。专家认为乳头溢液浓聚着乳腺导管以及上皮细胞分泌的蛋白等成分，可通过肿瘤标记物的检测分析，以鉴别溢液的良、恶性病因[8-9]。但该技术仍处于研究阶段，未能广泛应用于临床[10]。也有学者致力于探讨影像学对良恶性乳头溢液的诊断价值。研究认为，乳腺钼靶的灵敏度仅57.6%，其联合超声或磁共振可提高诊断的灵敏度至90.9%～100%[11-13]。无论是肿瘤标记物、影像学、乳管镜或是细胞学涂片，都存在假阴性和假阳性。目前认为，病变导管区段切除手术是乳头溢液最为可靠的诊疗手段，病理性溢液者应首选手术治疗[13]。随着手术治疗方法的不断改良和改进，目前临床上以病变导管选择性腺叶切除术为主。在导丝或平针头引导下，借助染色确定病变区段或造影确定病变区段来切除病变导管[6]。Montroni等[7]认为乳腺区段切除术后行病理诊断是溢液诊断和良性病变治疗的金标准，但也可能遗漏恶性病灶，所以一定要保证临床和组织病理表现的一致性及密切随访。区段切除术可能漏切病变乳管造成活检假阴性或遗漏多发病灶，也可能因为病理医师很难精确地切到小体积病变部位，常低估管内乳头状瘤的发生[8]。目前，笔者所在医院手术切除病灶后即时对病变乳管进行解剖，找出导管内病变，并行缝线标记，可有效避免遗漏病灶或假阴性的发生。
　　 本次研究结果显示，134例患者手术治疗总有效率为97%（130/134）;12个月随访期内复发并二次手术者6例（4.5%），两次病理均为导管内乳头状瘤，再次手术随访12个月，2例无再次复发，评估为有效;二次术后随访期内再次复发4例，评估为无效，无效率仅3%。术后病理均提示为导管内乳头状瘤，符合导管内乳头状瘤容易复发的特性。回顾性分析结果说明，病变导管选择性腺叶切除术对于病理性乳头溢液的治疗效果较好。笔者认为，为提高手术成功率，提高病理检出率，围术期具有以下注意事项：（1）术前叮嘱患者避免排出过多积液，以防止乳房内积液过少而影响病变乳管的术中定位;（2）手术操作轻柔，避免暴力插入损伤导管，导致术中定位不准确;（3）病变导管应分离至乳头真皮下方方可离断，以避免残留导管存在微小病变导致术后复发;（4）术中要根据患者病情，必要时适当扩大导管的切除范围，保证彻底切除病灶;（5）手术切除病灶后应及时对病变乳管进行解剖，找出导管内病变，并行缝线标记，利于病理科取材，避免遗漏病灶，可有效提高检出率。研究认为，病理性溢液是乳腺导管病理性改变的最常见的临床症状，病理性溢液者乳腺癌发病率6%～21%[1]。病理性乳头溢液作为乳腺导管病理性改变的早期症状，亦为乳腺癌的早期症状之一，应及时手术活检，掌握手术技巧及要点可有效降低病理漏检率。
　　 综上所述，病变导管选择性腺叶切除术是病理性乳头溢液最为可靠的诊疗手段，可作为病理性乳头溢液首选的有效治疗手段，能及时诊断病变的病理类型，并去除病变，对发现具有癌变倾向的导管内乳头状瘤及早期乳腺癌具有重要的临床意义。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-04-09）
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