薛莎教授以“理气”为法治疗腹胀满病经验

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　　 【摘要】 《金匮要略》关于腹胀满病的病因病机、辨证论治均有详细的论述，提出了寒泻法、温补法及温下法以治之。薛莎教授从事临床36年余，临床经验丰富，对于腹胀满病，薛教授有自己独到的见解。笔者侍诊于侧，发现薛教授十分注重“理气”，将其归纳为理气健脾、理气疏肝、理气通腑，平调寒热三个要点，同时对薛教授治疗腹胀满病的经验进行了简单总结，以飨同道。
　　 【关键词】 腹胀满病; 理气; 经验总结
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.062 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）19-0-04
　　 Professor Xuesha’s Experience in Treating Abdominal Distention and Fullness by “Regulating Qi”/LI Yaling，CHENG Yuhang，XUE Sha.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（19）：-139
　　 【Abstract】 The etiologies，pathogenesis，syndrome differentiations and treatments of abdominal distension and fullness are discussed detailedly in a book called Jin Gui Yao Lue.This book records three treatments for abdominal distension and fullness named cold-purgation，warm-tonifying and warming-purgation.Professor XUE Sha has been engaged in clinical practice for more than 36 years and has rich clinical experience.Professor XUE has her own unique views on abdominal distension and fullness.The author is very lucky to learn from her and found out that professor XUE attached great importances to "regulating Qi"，and summarizes them as three main points：regulating Qi and strengthening spleen，regulating Qi and soothing liver，regulating Qi and dredging visceras，and regulating cold and heat.At the same time，the author briefly summarizes Professor XUE’s experience in treating abdominal distension and fullness to share with the fellow workers.
　　 【Key words】 Abdominal distension and fullness; Regulating Qi; Experience summaries
　　 First-author’s address：Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430060，China
　　 腹脹满病是临床常见的病证，以腹部胀满为主症，或伴有腹部疼痛不适等症状。多版《中医内科学》教材将“痞满”“胃痛”“腹痛”单独列为一个病种，并未将“腹胀满病”纳入，临床也常常将“腹胀满病”循上述病种之法以治之。然“腹胀满病”与“痞满”相比，虽病因病机及证型均有相似之处，但病位不同，胀满在“腹”，包括胃、肠，痞满在“心下”“心下”即胃，胀满者病变范围更广。就程度而言，“胀”较“痞”为重。如张介宾在《景岳全书·痞满》中指出：“痞者，痞塞不开之谓;满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”“腹胀满病”与“胃痛”“腹痛”相较，或有胀、满、痛相伴而行，或胀、满、痛单发，痛者以止痛为急，胀满者以除满消胀为要。薛莎教授认为病位不同、轻重有异、症状有别，遣方用药当各有侧重，故不能将其混为一谈。腹胀满病病位在胃肠，关乎肝脾，其病因虽有外感内伤之异，病性有虚实寒热之别，然病机与气机不调密切相关，或为虚，或为滞。正如张景岳《景岳全书·杂证谟·心腹痛》曰：“……然因食因寒，亦无不皆关于气，盖食停则气滞，寒留则气凝”。故薛教授在临床上治疗腹胀满病十分重视“理气”，气虚则补，气滞则行，取得了显著成效。
　　1 验案赏析
　　1.1 理气健脾
　　 《医方考·气门》说：“气化即物生，气变即物易，气盛即物壮，气弱即物衰，气正即物和，气乱即物病，气绝即物死”。可见人体各项生命活动均离不开“气”，一要气血充沛，二要气机调畅。脾主运化，为气血生化之所，脾升胃降，位居中焦，为气机升降之枢纽。脾虚失运，则水谷不化，水反为湿，谷反为滞，湿邪内阻、宿食积滞，气血化生不足，气机升降失调，肠腑气机壅塞，最终发为腹胀。薛教授以健脾为要，同时配伍理气之品，一则理气健脾以增补益之效，二则理气助运以防滋腻碍脾，三则理气通腑以除胃肠积滞，四则理气化湿以解脾之所困。
　　 案例：王某，男，63岁。2018年10月15日初诊：诉腹胀1月。患者自觉近1月来胃脘部胀满不适，多食则加重。平素喜热饮，进食生冷则易腹泻，无腹痛，无恶心呕吐。纳食一般，夜寐尚可，大便软，尚成形，小便未诉异常。舌淡紫苔白腻脉细。既往：胃癌、胃大部切除术后10余年（具体不详）;否认其他病史。2018年9月曾于武汉市一医院行胃镜检查提示：B2式胃大部切除术后吻合口炎，残胃炎伴胆汁反流。诊断：腹胀满病，脾虚气滞证。予异功散加减：太子参20 g，茯苓10 g，炒白术10 g，陈皮6 g，砂仁6 g，草果10 g，厚朴10 g，半夏6 g，冬凌草10 g，甘草6 g。7付，水煎服，早晚2次饭后服。2018年10月22日二诊：诉胃脘部胀满较前明显减轻，但多食仍觉腹胀，大便较前好转，余未诉特殊不适。舌淡紫苔白脉细。继上方7付。2018年10月30日三诊：诉胃脘部胀满基本好转，二便正常。舌脉同前。继上方7付。 　　 按：患者胃大部切除多年，已有器质性损伤，且年龄渐增，脾胃功能逐渐下降，脾虚失运，故多食则胀满不适，脾胃虚寒则平素喜热饮、进食生冷易腹泻、大便软。胃之受纳不足，脾之运化不及，饮食入胃，积于胃脘，湿邪内生、气机阻滞，故见腹胀、苔白腻，气滞则血行不畅故见舌淡紫。故治当健运脾胃，理气化湿。如《张氏医通》：“胀满悉属脾虚，运化不及，浊气填塞所致……初起健脾舒郁为先，弱人或稍久，必用参、术、芪、芍大补脾气为主，而佐以消化”。本方以异功散为基础，太子参益气健脾以补气之虚，陈皮、砂仁行气助运以除气之滞，厚朴、半夏降气除满以消气之壅，茯苓、白术健脾除湿，甘草调和诸药，草果燥湿温中，冬凌草有清热解毒、消肿散结之效，现代研究表明冬凌草甲素在体外可抑制胃癌、食管癌、肝癌、结肠癌、白血病等多种肿瘤细胞生长[1]。国医大师徐景藩教授将残胃炎分为中虚气滞、胆胃失和、瘀热滞胃、湿食阻胃4个证型[2]，对于脾胃虚弱证，徐老常用党参、炒白术、茯苓、炙甘草、炒山药、黄芪、当归气血同补，“使后天之本得复，谷神充畅，气血周流，则病自向愈”[3]。对于胆汁反流性胃炎，单兆伟教授认为脾胃虚弱是发病之本，气机升降失调是病机关键，以健脾益胃、调畅气机为法[4]。王小娟教授认为中焦气机升降失调是发病的关键，并强调治当以“降气”为主，“升气”为辅，标本同治[5]。本案例中补气、行气、降气同用，辅以祛湿之品，既补脾固本，又健脾顾用，使中焦气机升降有序。
　　1.2 理气疏肝
　　 《素問·举痛论》提出：“百病生于气也”。气之生化在脾，气之疏泄在肝，两者关系可概括为：“脾土赖肝木之疏达之性，肝木亦靠脾土滋灌而升”[6]。肝病者，一则疏泄失职，影响水谷转化，形成“渗泄中满”之证，如《血证论·脏腑病机论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”;二则肝郁乘脾，肝气犯胃，导致脾胃气机不畅，如《伤寒说意》言：“腹中有肝胆之邪，肝邪克脾，则腹中或疼或胀……”肝主疏泄，既调畅全身气机，又调畅情志[7]。张红英等[8]通过临床研究表明，功能性腹胀的发病可能与精神心理异常有关。褚海滨[9]以逍遥散胀汤配合心理疗法治疗功能性腹胀20例取得良好疗效。薛莎教授认为，当今社会，人们生活、学习及工作均有很大压力，惯性熬夜，睡眠不足，心理上得不到真正的放松，形成一种潜在的“肝郁状态”。面对精神状态紧张、焦虑或压抑的患者，在治疗腹胀时，尤其要注重疏肝理气、调畅情志，往往能事半功倍。
　　 案例：刘某某，男，61岁。2018年1月18日初诊：诉上腹胀满不适2月余，进食加重，时有反酸嗳气，偶有胃痛。无明显口干口苦，食欲较前下降，常熬夜至凌晨，睡眠欠佳，二便尚可。舌红苔黄腻，脉沉弦。既往：自诉有血压偏高史，未确诊，未用药。辅检：2018年1月17日武汉市一医院查胃镜：反流性食管炎（A级），糜烂性胃炎Ⅱ级。自述外院查14C阴性。诊断：腹胀满病，肝胃不和证，治疗：疏肝理气，健脾安神，予柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减：柴胡16 g，炒枳实10 g，赤芍15 g，川芎10 g，陈皮6 g，白术30 g，姜半夏10 g，黄连6 g，远志12 g，知母10 g，枣仁30 g，珍珠母30 g，茯神30 g，莱菔子10 g，六曲10 g，焦山楂10 g，麦芽10 g，瓦楞子30 g，甘草6 g，7付，饭后服，嘱腹胀甚可减少每次用量，每付药用1～2 d。
　　 2018年1月29日二诊：服上方后腹胀较前稍有减轻，余症状同前。舌红苔黄腻脉沉弦。上方加草果仁10 g，黄芩10 g，7付。2018年2月8日三诊：诉近日时有胃脘部疼痛不适，仍有腹胀，夜寐欠佳，舌脉同前。上方去焦山楂，加延胡索15 g，远志12 g，7付。2018年3月9日四诊：诉腹胀进一步减轻，胃脘部疼痛较前明显好转，食欲一般，舌脉同前。上方加鸡内金15 g，7付。2018年3月23日五诊：诉腹胀已好转大半，偶有反酸，舌红苔黄腻脉沉弦。上方加海螵蛸30 g，7付。2018年4月19日六诊：诉病情平稳，舌脉同前。继上方10付。此后患者每月复诊，薛教授以上方加减调理数月，至2018年9月18日患者诉腹胀已痊愈。
　　 按：本案例中，患者退休不久，生活规律大大改变，心情必然有所波动。肝郁不疏，气机不畅，影响脾升胃降，故见腹胀、纳差、反酸、嗳气诸证。患者经常熬夜，耗伤心血，且肝郁乘脾，脾胃失运，气化生不足，神失所养，故夜寐不佳。故治当疏肝理气，辅以健脾安神。以柴胡疏肝散为主方，柴胡疏肝解郁，“柴胡之能本在开郁畅气，通利六腑，调节气机升降出入”[10]。以枳实易枳壳，增其行气之力。白术、陈皮健脾理气，赤芍、川芎活血行气，莱菔子、六曲、焦山楂、麦芽理气消食，姜半夏和胃降逆，黄连清胃中郁热。瓦楞子制酸止痛，远志、知母、枣仁、珍珠母、茯神养心安神，甘草调和诸药。因患者腹胀较重，故嘱患者适当减少每次用量，每付药可用1～2 d，并嘱饭后服用，以免加重胃部不适。患者多次复诊，病情逐渐好转，故薛教授以柴胡疏肝散为主方，湿热重则加草果、黄芩清热化湿，胃痛加延胡索行气止痛，反酸则加海螵蛸制酸和胃，口干甚则加玉竹、生脉饮等益胃生津。谢亚非通过实验证明柴胡疏肝散合左金丸加减对慢性糜烂性胃炎症状的改善及胃黏膜的组织恢复疗效颇佳[11]。本案例中患者未复查胃镜，但临床症状基本痊愈。
　　1.3 理气通腑，平调寒热
　　 胃主受纳、腐熟水谷，小肠受盛化物、泌别清浊，大肠传化糟粕。胃肠为腑，以“通”为要，“泻而不藏”“实而不能满也”，其气机运动以通降下行为主。胃肠与外界相通，易感寒热之邪，亦或饮食不忌寒热，导致寒热错杂，清浊相干，胃肠气机逆乱，或壅滞不行，腹胀之症，在所不免。如《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生嗔胀”。故治当理气通腑，平调寒热。辛热（温）药属阳 ，能温中助运、升举清气，苦寒（凉）药属阴，可清解通降、沉敛下行。而临床上往往有寒热夹杂者，若偏用或过用辛温，易生燥热，形成胃燥津枯、肠燥便秘等症，偏用或过用苦寒，易伤脾阳，导致中寒腹泻。故薛教授认为，治腹胀满者，当辨别寒证、热证、亦或寒热夹杂，不可偏居一隅。 　　 案例赏析：李某某，男，32岁。2017年12月14日初诊诉腹部胀满，时常嗳气，偶有反酸，晨起易反胃，夜间肠鸣，多矢气。平素饮食不甚规律，寒热不均，纳寐可，大便偏干，每1～2天1次。舌暗苔黄腻脉滑。既往体健。诊断：胃胀满病，寒热错杂，予半夏泻心汤加减：厚朴10 g，枳实10 g，陈皮6 g，柴胡16 g，姜半夏6 g，黄连3 g，黄芩10 g，太子参20 g，炮姜3 g，赤芍15 g，南北沙参各10 g，焦三仙各10 g，瓦楞子30 g，甘草6 g，生姜3片，大枣2枚，7付，早晚2次，饭后服。
　　 2017年12月21日复诊：诉服上方后腹胀明显减轻，肠鸣较前减少，大便偶有偏干，纳寐可，舌红苔黄脉略数。治疗：继上方7付，饭后服。
　　 按：患者平素饮食不忌寒热，胃肠寒热错杂，清浊不分，且寒损脾阳，导致脾虚失运，水谷不化，水湿内生，故见夜间肠鸣，舌苔腻。脾胃虚寒故喜热饮、晨起反胃。过食辛辣燥热，或食积生热、湿郁化热，胃热上冲，故见嗳气反酸，肠腑积热，故见大便干。舌暗为虚寒气血不畅之象，苔黄腻脉滑为湿热之象。寒热错杂，寒则气收，炅则气泄，气机升降失调，斡旋中焦，发为腹胀。薛教授以理气通腑、调和寒热为法，予半夏泻心汤加减。方中姜半夏、陈皮、生姜降逆止呕，柴胡升举清阳。炮姜性温，配以太子参、大枣，温补脾胃，黄连黄芩清解胃肠积热，赤芍凉血活血，使寒热平调。厚朴、枳实下气除满，原取厚朴三物汤之意，因患者脾胃虚寒，大便虽干，尚能排解，若用大黄，恐更伤脾胃，故代之以南北沙参增水行舟，助枳、朴通腑消胀。柴胡主升，炮姜温中升阳，厚朴、枳实、姜半夏、陈皮、生姜主降，使升降有序。焦三仙消食和胃，与参、枣相配，消补兼施。瓦楞子制酸止痛，甘草调和诸药。
　　2 经验总结
　　2.1 “理气”含义
　　 中医认为“气”是生命的本源，明代张景岳指出：“生化之道，以气为本，天地万物，莫不由之，人之有生，全赖此气”。薛教授认为，治胀满者，非独“下”也，人的生理病理与“气”密切相关，一要气足不虚，二要运行通畅。文献[12]中指出，符思教授以“辛香通络”为法，自拟加味三香汤治疗功能性腹胀，其主方以木香、香附、藿香为君，共奏辛香行气之功，气行则血行，血行则络通，络通则胀满可除。薛教授在治疗腹胀满病时注重“理气”，即调理气机，非单指行气，亦包括补气、降气等。
　　2.2 常用方药
　　 對于腹胀之脾胃气虚者薛教授常用四君子汤等补益脾胃之气，且常加陈皮、砂仁理气和胃。据研究，广陈皮水煎液和乙酸乙酯提取物可增加胃消化液和胃蛋白酶的分泌量，促进小肠运动，进而改善机体消化功能[13]。若腹胀伴口干口苦、大便干等胃肠津亏者常用南北沙参滋养胃阴、增水行舟;若伴气短乏力、纳差、畏寒等肺脾两虚时，亦或见唇舌紫暗等有瘀时，薛教授喜用红景天益气消瘀;肝气不疏者常用四逆散或柴胡疏肝散等疏肝行气;胃肠气滞者常用枳实、厚朴、姜半夏、莱菔子等降气除满;湿阻气滞者常用草果、草豆蔻、茯苓、苍术等化（燥）湿行气;若气滞腹痛常用延胡索、川芎行气止痛……
　　2.3 用药平和，忌滥攻竣补
　　 薛教授认为欲速则不达，选方用药忌急功近利，如对于腹胀较甚且伴大便干结者，薛教授运用厚朴三物汤行气通腑时，大黄用量往往不过6 g，且常用南北沙参增水行舟，若患者年迈久病，薛教授多用柏子仁、肉苁蓉等润肠通便之品。薛教授认为如大黄、番泻叶等虽善攻下，但易伤脾胃，耗损中气，尤其生大黄，乃荡涤积滞之品，主治痞满胀实俱重者，非紧急重症慎用。赵玲等[14]通过研究表明，长期服用生大黄、熟大黄对肾功能及肾脏组织均有损伤，以生大黄为甚。对于脾阳虚者薛教授多用炮姜而鲜用附子，认为附子辛热燥烈，乃回阳救逆之品，用之不宜，反生内热。王桁杰等通过实验研究表明高剂量炮姜显著改善脾胃虚寒大鼠的状态，提高进食量、饮水量、体质量值，提高胃排空和小肠推进率;显著增加肝脏系数、脾脏系数和胸腺系数、以及血清和胃组织液中胃泌素、胃动素测定值[15]。脾胃气虚者，薛教授太子参用量最大30 g、党参最大20 g，若是年迈体虚则往往以膏丸制剂徐徐进补，薛教授认为气虚可致腹胀，然一味滋补，反不利脾胃运化，导致气机壅滞，亦可导致腹胀，所谓过犹不及也，故常配伍陈皮、砂仁、佛手等理气和胃。
　　2.4 顾护脾胃，未病先防
　　 薛教授认为，脾胃为后天之本，每日运转不息，化生气血，凡用药者，亦需脾胃运化及胃肠传导，不免增其负担。薛教授常说“胃病三分治，七分养”，若不重视脾胃养护，久则脾胃受损，运化不及，胃肠传导不利，则会产生腹胀、腹痛、纳差等病症。临床上，薛教授十分重视顾护脾胃，主张未病先防，不论是治疗胃肠疾病亦或其他，常常在药方中加用陈皮、砂仁等理气护胃，或加用焦三仙消食助运。曹羽等通过临床研究表明砂仁能使胃术后患者较快地恢复胃肠功能，与促进体内MLT、SP的分泌释放有关[16]。
　　2.5 结合现代医学
　　 薛教授认为，现代医学关于中药药理研究颇为丰富，当取其精华，提高中医用药的针对性。如见胃镜提示糜烂性胃炎、胃十二指肠溃疡等，薛教授常用黄连，据研究黄连素具有良好的抗氧化效果[17]，从而有助于消化道黏膜的修复。且黄连黄芩合用，促进胃肠蠕动，童荣生等[18]通过研究证明，黄连黄芩组成的苦降药组是半夏泻心汤中调节胃肠动力的主要组分。运用柴胡疏肝散时，薛教授喜用枳实易枳壳，认为枳实辛行苦降，行气通腑强于枳壳。有研究表明，枳实可改善功能性消化不良大鼠的胃排空，其机制可能与胃窦组织P物质、胃动素的分布增加及血管活性肠肽的减少有关[19]。对于兼有血脂血糖偏高者，薛教授喜用鬼箭羽，据研究，鬼箭羽有调节血脂的作用[20]，还能降血糖、改善糖尿病患者的血液流变学指标[21]。对于心血管系统疾病者，薛教授常用红景天，据文献[22]研究表明，红景天苷能抑制人心肌细胞乳酸脱氢酶、脱酸激酶、谷草转氨酶的释放，增加超氧化物歧化酶的含量，同时可提高人心肌细胞的活性并减少其凋亡，对其有保护作用。 　　 腹胀满病是临床常见病证，薛教授在36年余的临床工作中推陈出新，总结出了自己的经验，强调了“调理气机”的重要性，临床疗效颇佳，值得学习推广。
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　　（收稿日期：2019-05-08） （本文编辑：郎序莹）
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