连续性血液净化对小儿急性呼吸窘迫综合征的疗效及呼吸动力学的影响研究进展

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在多种肺内外疾病影响下，出现的急性、弥漫性、炎症性肺部损伤，患者会出现显著的肺容积减少、顺应性降低及通气或血流比例失调症状，其中儿童属于疾病的高发人群。小儿急性呼吸窘迫综合征对患儿呼吸和肺部功能会产生严重影响，在临床治疗中对治疗的有效性和及时性具有较高的要求。长期以来，国内外研究人员对小儿急性呼吸窘迫综合征及其治疗进行了大量的研究，其中连续性血液净化治疗能够在治疗效果、安全性及呼吸动力学方面发挥显著的优势。总结分析国内外小儿急性呼吸窘迫综合征的相关治疗，能够为其治疗方法的完善和优化提供指导，并能够为后续研究奠定理论和信息基础。
　　 【关键词】 连续性血液净化; 小儿急性呼吸窘迫综合征; 治疗效果; 呼吸动力学; 研究进展
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.24.078 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）24-0-03
　　 【Abstract】 Acute respiratory distress syndrome（ARDS） is an acute，diffuse，inflammatory lung injury that occurs under the influence of a variety of pulmonary and extrapulmonary diseases.The patients would have significant symptoms of reduced lung volume，decreased compliance and imbalance of ventilation or blood flow.Children are the high-risk group of ARDS.ARDS in children has a serious impact on the respiratory and pulmonary functions of them.It requires high efficiency and timeliness of treatment in clinical treatment.For a long time，researchers at home and abroad have done a lot of research on children with ARDS and its treatment.Among them，continuous blood purification therapy plays a significant role in the treatment effect，safety and respiratory dynamics.By summarizing and analyzing the treatment of pediatric ARDS at home and abroad can provide guidance for the improvement and optimization of its treatment methods and lay a theoretical and information foundation for follow-up research.
　　 【Key words】 Continuous blood purification; Acute respiratory distress syndrome in children; Therapeutic effect; Respiratory dynamics; Research progress
　　 First-author’s address：Guangxi Zhuang Autonomous Region Maternal and Child Health Hospital，Nanning 530003，China
　　 急性呼吸窘迫綜合征属于临床中较为常见的危急重症，常常继发于休克、感染及创伤后，具有发展迅速、病情危急且预后差的特征，对患儿的呼吸功能和生活质量会产生严重影响。相关研究人员对小儿急性呼吸窘迫综合征的临床特征、影响因素及治疗方法进行了大量的探索和研究，对通气治疗方法等不断完善[1-3]。连续性血液净化技术是指连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法，相较于传统的血液透析治疗，能更加有效地实现液体平衡，维持血流动力学稳定性，对于改善通气功能、微循环具有显著效果，将其应用于小儿急性呼吸窘迫综合征治疗中，能够发挥显著的治疗效果。
　　1 小儿急性呼吸窘迫综合征流行病学及临床特征研究
　　1.1 流行病学研究
　　 杨俊[4]研究指出，小儿ARDS的原发性特征和成人不完全一致，成人ARDS常见于脓毒血症和多发性创伤，小儿ARDS中则是肺炎和脓毒血症居多，我国的小儿ARDS流行病学研究显示，肺炎、脓毒血症及中毒和窒息，分别是原发病的前四位。另外研究指出，ARDS患儿常会发生多个原发病伴发的症状，很多患儿在外伤同时还会伴发胃内容物吸入，肺炎可能伴发脓毒血症[5]。娄志峰等[6]研究指出，小儿ARDS的生存情况会受到原发病、治疗措施及机械通气效果等因素的影响，在实施心肺复苏后外伤导致的ARDS预后相对较好，而骨髓移植、脓毒血症导致的则存活率较低。ARDS患儿死亡的主要原因是多器官功能障碍综合征，而非呼吸衰竭。研究指出，肺表面活性物质治疗和小潮气量治疗，是提升患儿存活率的有效措施[7]。
　　 Schouten等[8]研究中对国外小儿ARDS的原发病症进行调查研究发现，肺炎、脓毒症、创伤和恶性肿瘤等均数常见的原发病，其中肺炎所占比例达到40%～50%。Karam等研究中对小儿ARDS的疾病过程进行监测发现，生存者的住院时间约在25 d左右，原发病差异会导致住院时间变化，一般实施机械通气治疗的时间在17 d左右，不会受到原发病的显著影响。同时，调查研究指出，大部分ARDS患儿在发病过程中会出现循环问题，起病前及起病时的低血压症状较为常见，一般在起病24 h后患儿的血压会逐渐恢复正常，大部分患儿需要使用血管活性药物治疗[9]。 　　1.2 临床特征研究
　　 李梅[10]研究中指出，小儿ARDS原发病前两位分别是肺炎和脓毒症，这与既往研究结果具有一致性，受到了小儿呼吸道疾病和其他系统感染的影响。儿童由于呼吸道或其他系统感染相关疾病住院的几率很高，尤其是肺部感染属于小儿危重病症的首位，肺炎引发的小儿ARDS占患病率的66%左右。宁铂涛等[11]研究指出，手术打击是呼吸窘迫综合征的原发病，先天性基础病手术导致的ARDS十分常见，此类患儿基础条件较差，在手术损伤的影响下，其炎性因子水平发生显著变化，引发炎症反应综合征，进而导致ARDS。
　　 Heidemann等[12]研究指出，小儿ARDS患者相较于成人患者来说，其远期预后相对较好，在长达4年的跟踪随访当中发现，仅有3例患儿出现复发性劳力性呼吸困难和咳嗽症状，有2例胸片检查出现纤维化表现，研究还指出，患儿的肺功能受到机械通气治疗时吸入氧浓度和平台压的显著影响，在临床治疗中应予以防控。Arduini等[13]研究中对ARDS患儿进行回顾性分析，调查研究发现，存活患儿的体格检查和胸片检查均无异常表现，仅有2例轻微肺功能影响，对患儿的身体机能和日常生活并未产生显著影响。
　　2 连续性血液净化治疗小儿急性呼吸窘迫综合征的研究进展
　　2.1 连续性血液净化治疗小儿急性呼吸窘迫综合征的生物学基础
　　 陈玮研究中指出，连续性血液净化技术能够实现不间断的操作，对患儿的营养、水电解质以及酸碱平衡进行有效调控，实现清除炎性介质的目的，加上新型连续性血液净化装置的不断改进和创新，其通透性得到优化，能实现良好的血流速度和滤过量控制效果，对不同病症和患者实施针对性治疗[14]。熊道学，姜建渝，冯琰研究指出，ARDS发生发展的过程中产生的促炎和抗炎介质大部分存在水溶性，并且其相对分子质量不一致，主要以中、大分子物质为主，绝大部分均能够被连续性血液净化清除，从而实现促炎与抗炎作用的平衡，防控病情的发展恶化[15]。凌洪研究中指出，将连续性血液净化技术应用于小儿ARDS治疗中，一方面能够获得良好的炎性介质效果，另一方面，超滤能将患儿的肺血管外肺液减少，从而实现有效治疗的目的[16]。Chiumello等[17]研究指出，连续性血液净化技术在小儿ARDS治疗中的应用，不仅能够发挥炎性介质清除效果，还能够通过诱导低温控制CO2的生成，从而改善患儿血液和呼吸动力学指标等。
　　2.2 连续性血液净化治疗小儿急性呼吸窘迫综合征的效果
　　 徐晓鸿等[18]研究中，对急性呼吸窘迫综合征患儿使用连续性血液净化技术治疗，对比分析患儿治疗前后的临床指标和血流动力学指标，研究发现，治疗后患儿的心率、肺动脉压和肺动脉锲压均恢复正常，同时血流动力学指标得到有力改善，并且治疗后患儿的炎性因子水平显著下降，MEK信号通路被有效抑制，连续性血液净化治疗能够通过调控白细胞介素、TGFβ水平，以及抑制MEK信号通路，实现治疗急性呼吸窘迫综合征的目的。刘艳秀等[19]研究对急性呼吸窘迫综合征患儿实施连续性血液净化治疗，治疗后患儿的pH值、PaO2及PaCO2和PaO2/FiO2水平均明显上升，同时血清TNF-α和IL-6水平明显下降，将连续性血液净化技术应用于中、重度小儿ARDS治疗中，能取得良好的治疗效果。
　　 金晓倩等[20]研究中分析了连续性血液净化技术治疗小儿ARDS的有效性，研究发现，治疗后患儿的血流动力学指标和相关循环指标均得到显著优化，另外研究还指出在连续性血液净化治疗的基础上加用乌司他丁，能够更加显著地促进ARDS患儿血气指标和临床症状的改善，能够显著提升治疗效果。Williams等[21]研究中分析了连续性血液净化治疗小儿ARDS过程中，不同剂量置换液对治疗效果的影响，研究中对比分析常规剂量和高剂量置换液的治疗效果，研究结果表明，在连续性血液净化治疗早期，高剂量置换液能够在改善氧合指標方面发挥更加显著的效果，但综合分析治疗时间、效果以及安全性指标发现，高剂量置换液并不是完全合理的，需要根据患儿的病情病症和身体素质合理选取。
　　2.3 连续性血液净化治疗对急性呼吸窘迫综合征患儿的呼吸动力学影响
　　 周瑞祥等[22]研究中对比分析常规病因治疗和连续性血液净化治疗小儿ARDS的效果，监测患儿治疗前后的生化、炎性因子水平以及临床指标，同时监测患儿的血流和呼吸力学参数变化情况，研究结果表明，实施连续性血液净化治疗患儿的气道峰压、气道平台压以及气道平均压和有效静态总顺应性下降最为显著，同时炎性因子水平也显著降低炎症因子水平，患儿的预后能够得到显著改善。林益虎[23]研究中对小儿ARDS患者分别使用常规对症治疗和连续性血液净化疗法，治疗后发现实验组患儿的血气指标和呼吸动力学指标改善程度更加明显，并且患儿生存率更高，连续性血液净化治疗能够显著改善ADRS患儿的相关指标，降低死亡风险。
　　 王岩[24]研究中选取医院的ARDS患儿作为研究对象，对其实施持续血液净化治疗，观察分析患儿的临床疗效，以及治疗前后的APACHEⅡ评分、血流动力学指标和呼吸动力学指标，研究结果表明，持续血液净化治疗小儿ARDS的治疗有效率达到87.50%，并且患儿的血流动力学指标以及气道峰压和平台压等呼吸力学指标，均得到显著改善，有助于改善患儿的呼吸功能和预后状况。Luptonsmith等[25]研究中对ARDS患儿实施连续性血液净化治疗，观测患儿的呼吸动力学指标和预后状况，研究发现，治疗后患儿的呼吸动力学及氧合指标均显著改善，且预后状况良好，临床治疗效果显著。
　　 综上所述，连续性血液净化治疗能够有效规避传统间歇性血液透析治疗的不足，实现连续有效的营养支持和水电解质调控，能够在危机重症的临床治疗中发挥显著的效果。使用连续性血液净化技术治疗小儿急性呼吸窘迫综合征，能够使患儿的心率、肺动脉压以及血流动力学指标得到显著改善，并能够优化患儿的呼吸动力学指标和炎性因子水平，能够显著提升临床治疗效果和安全性。 　　参考文献
　　[1]张英谦，郝京霞，黄波，等.连续性血液净化在小儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用研究[J].中国全科医学，2012，15（30）：21-22.
　　[2]何铁牛，刘宝.连续性血液净化在急性呼吸窘迫综合征中的应用[J].实用医学杂志，2011，27（4）：706-708.
　　[3]熊道学，姜建渝，冯琰，等.不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿呼吸窘迫综合征的临床疗效比较[J].中国全科医学，2016，19（30）：3675-3680.
　　[4]杨俊.小儿急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的诊疗分析[J].医学信息，2016，29（35）：274-275.
　　[5]梁烈冰.小儿、儿童重症肺炎所致急性呼吸窘迫综合症的临床诊治（附12例报告分析）[J].医药前沿，2013（20）：178.
　　[6]娄志峰，孙立会.儿童急性呼吸窘迫综合征预后危险因素分析[J].现代仪器与医疗，2018，10（1）：114-116.
　　[7]郭晓燕，张海霞，袁丽君，等.小潮气量通气联合肺表面活性物质在新生儿肺外源性急性肺损伤的临床应用[J].实用医院临床杂志，2018（4）：202-205.
　　[8] Schouten L R，Veltkamp F，Bos A P，et al.Incidence and Mortality of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Critical Care Medicine，2016，44（4）：819-829.
　　[9] Karam O，Gebistorf F，Wetterslev J，et al.The effect of inhaled nitric oxide in acute respiratory distress syndrome in children and adults：a Cochrane Systematic Review with trial sequential analysis[J].Anaesthesia，2017，72（1）：106-117.
　　[10]李梅.小儿急性呼吸窘迫综合征肺功能变化的临床研究[J].临床医学工程2017，11（4）：493-494.
　　[11]宁铂涛，王莹.感染性急性呼吸窘迫综合征的再认识[J].中国小儿急救医学2018，12（4）：258-260.
　　[12] Heidemann S M，Nair A，Bulut Y，et al.Pathophysiology and Management of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children[J].Pediatric Clinics of North America，2017，64（5）：1017.
　　[13] Arduini R G.Sepsis-related acute respiratory distress syndrome in children with cancer：the respiratory dynamics of a devastating condition[J].Revista Brasileira De Terapia Intensiva，2016，28（4）：436-443.
　　[14]陈玮.连续性血液净化治疗对急性呼吸窘迫综合征患者肿瘤坏死因子α和白细胞介素1水平及预后的影响[J].中国医药，2018，10（2）：216-219.
　　[15]熊道学，姜建渝，冯琰，等.不同剂量置换液连续性血液净化治疗小儿呼吸窘迫综合征的临床疗效比较[J].中国全科医学，2016，19（30）：3675-3680.
　　[16]凌洪.持续血液净化联合糖皮质激素治疗重症胰腺炎并发呼吸窘迫综合征的临床效果研究[J].中国现代普通外科进展，2017，20（6）：444-446.
　　[17] Chiumello D，Chidini G，Calderini E，et al.Respiratory mechanics and lung stress/strain in children with acute respiratory distress syndrome[J].Annals of Intensive Care，2016，6（1）：11.
　　[18]徐曉鸿，陈家斌，夏银稳.连续性血液净化对急性呼吸窘迫综合症的疗效研究[J].海南医学院学报，2016，22（1）：41-44.
　　[19]刘艳秀，瞿长春，汪利华，等.血必净注射液联合连续性血液净化治疗中、重度急性呼吸窘迫综合征的疗效观察[J].广西医科大学学报，2016，33（5）：855-857.
　　[20]金晓倩，程晓妹，林苗，等.乌司他丁与连续性血液净化联用对急性呼吸窘迫综合征的临床实效性探究[J].中华全科医学，2016，14（10）：1780-1782.
　　[21] Williams V，Angurana S K，Jayashree M，et al.Airway pressure release ventilation in acute respiratory distress syndrome：children are not miniature adults[J].Intensive Care Medicine，2018，12（10）：1-2.
　　[22]周瑞祥，翁方中，戴伟，等.急性呼吸窘迫综合征患者血液净化治疗的临床观察[J].华中科技大学学报：医学版，2016，45（6）：665-669.
　　[23]林益虎.连续性血液净化治疗小儿ARDS疗效观察[J].医学理论与实践，2017，30（7）：1018-1019.
　　[24]王岩.乌司他丁结合持续血液净化在急性呼吸窘迫综合征治疗中的临床效果[J].北方药学，2017，14（3）：151.
　　[25] Luptonsmith A，Argent A，Rimensberger P，et al.Prone Positioning Improves Ventilation Homogeneity in Children With Acute Respiratory Distress Syndrome[J].Pediatric Critical Care Medicine：a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2017，18（5）：e229.
　　（收稿日期：2019-04-01） （本文编辑：张亮亮）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15024346.htm