阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊疗进展
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【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）为一类呼吸障碍性疾病，发生因素与睡眠障碍有关，由气道反复塌陷、阻塞造成的通气不足，随着睡眠时间延长，出现夜间血氧饱和度下降、频繁觉醒、睡眠中断，导致睡眠结构紊乱，以白天嗜睡为表现的睡眠呼吸疾病。现阶段，对OSAHS治疗措施主要为控制体重、手术、机械通气等，其中标准治疗方式为持续气道正压通气。本文将近些年与OSAHS相关的文献结合笔者所在医院实际情况进行以下综述，报道如下。
【关键词】 睡眠; 呼吸; 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 症状
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.076 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）23-0-03
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指每夜7 h睡眠过程中发生呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数≥5次/h，呼吸暂停期间伴有呼吸道阻塞，以打鼾、反复出现呼吸暂停或自觉憋气、白天嗜睡、记忆力下降等为特点的疾病[1]。OSAHS以神经系统功能损害为疾病进程中显著特点，以夜间睡眠觉醒次数增加、白天嗜睡为主要表现，多导睡眠图表现为睡眠期间觉醒、微觉醒增加，以及快动眼睡眠时相（REM）、非快动眼时相（NREM）减少。OSAHS被认为是一个严重的公共卫生问题，增加患者经济负担。临床强调对OSAHS早期识别和治疗。本文就OSAHS相关诊疗进行以下综述。
1 OSAHS的影响因素
（1）解剖因素。一般生理状况下，引起鼾声的主要因素为睡眠过程中呼吸道软组织跟随呼吸发生振动而产生声音。上呼吸道任何部位解剖结构出现异常，包括上气道软组织堆积及骨性框架异常均会造成咽腔狭窄，出现上气道气流受限，进而造成OSAHS产生。临床研究提示，90%以上OSAHS患者在睡眠状态下均会存在2～3处咽腔狭窄，几乎所有患者均存在腭咽部阻塞[2]。（2）肥胖因素。研究证实，引起OSAHS发生最重要因素为肥胖[3]。肥胖造成局部脂肪堆積，一旦颈部、眼部、舌部脂肪过多均可造成上呼吸道处于狭窄状态，阻碍正常呼吸运动，使患者肺活量趋于下降，在多种因素综合下，引起低通气、低氧血症发生。（3）上气道张力。上气道扩张肌肌张力利于维持咽腔开放性，对部分处于睡眠状态下存在上气道解剖结构狭窄人群，上气道扩张肌肌张力是否正常显得尤为重要。一旦患者存在OSAHS，会引起上气道扩张肌代偿功能改变，主要为肌电活性改变，清醒状态下肌电活性偏高，睡眠过程中肌电活性显著下降。
2 OSAHS诊断
OSAHS诊断以文献[4]外科治疗指南（2009）中关于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断为标准。OSAHS应与单纯打鼾、慢性低通气综合征所致呼吸衰竭、中枢性呼吸暂停、发作性睡病、睡眠不足、周期性腿动综合征、非呼吸性觉醒、酒精、药物等引起白天嗜睡相鉴别。
3 药物治疗
现阶段对OSAHS治疗侧重点为发病机制与高危因素。多数OSAHS患者合并高血压、冠心病，一般基础状况差，因此，临床对该类患者治疗侧重点为保守治疗。对年轻、基础状况良好患者可考虑非保守治疗手段。目前，临床无特效药物对OSAHS早期进行干预，常常以行为疗法干预为主，药物仅在治疗中起辅助作用。通常情况下，医师予以抗抑郁药物马替普林干预，能改善整体呼吸情况，缓解低氧血症，但无法控制呼吸暂停次数。中医将OSAHS归属为“嗜卧”“酣眠”“久卧”“嗜睡”，以对症治疗干预为主，包括燥湿化痰、通利咽喉、活血化瘀[5]。OSAHS为慢性疾病，治疗周期较长，临床常采用中西医结合治疗，取得一定成效。
4 手术治疗
早期对OSAHS予以药物治疗，仅能控制症状，无法达到根治的目的。临床医师在选择治疗措施时需依据患者自身病情及呼吸道阻塞情况选择合适术式进行干预，后续联合药物治疗，达到缓解病情的目的，临床应用效果较佳[6]。20世纪60年代，OSAHS患者第一次实施切开气管方式治疗，可避开呼吸道开展治疗，疗效显著，但需终身佩戴颈部套管，后续生活质量降低，并不能广泛被患者接受。于擘等[7]研究中表明，对OSAHS患者开展手术干预可改善呼吸紊乱指数，相比药物干预而言，疗效显著，5年后患者整体生存率明显偏高。近年来，随着医疗技术不断发展，新型术式如低温等离子射频消融、腭植入手术、电刺激上气道肌肉等在临床应用中取得满意效果。苏雪等[8]研究中对难治性OSAHS患者予以多平面联合手术干预，与术前比较，治疗后患者各项指标均得到明显改善，血压等得到有效控制，临床效果显著。对症状较轻患者，可在三个月内予以通气改善夜间呼吸暂停、低氧状况，再实施手术干预。手术术式选择应依据患者自身状况，并密切监测术前、术中情况，术后做好定期随访工作。对手术失败、效果欠佳患者，可予以其他疗法干预。
悬雍垂腭咽成形术（UPPP）一直为国内外公认治疗OSAHS的有效措施，主要针对腭咽区狭窄位置进行手术。在传统术式干预过程中，未对软腭生理形态及结构加以保护，因此，会存在咽腭部关闭不全及腭咽部狭窄风险。由于医生评估不准确，导致术中操作对悬雍垂、腭肌等功能及软腭活动功能产生一定影响，术后患者会伴有不同程度疼痛，后期出现一系列并发症[9-10]。随着医学不断进步，腭帆间隙概念被提出，以此建立了保留悬雍垂、软腭肌肉的手术方式，称为H-UPPP术式。手术操作过程中注重对软腭、悬雍腭结构及功能保护，减少软腭过多切除而引起的手术风险及后续并发症。由于术式应用过程中最大程度保留软腭形态及悬雍垂功能，能够减少咽部干燥、鼻咽返流，异物感等情况发生，可有效降低术后并发症发生率。现阶段，临床对H-UPPP术式效果评价以呼吸暂停通气指数为公认标准，但也存在不足及漏缺。因此，对OSAHS疗效评价，呼吸暂停通气指数仍不能作为客观标准[11-12]。
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