乌司他丁联合持续血液净化对ARDS患者呼吸功能及血流动力学的影响

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　　[摘要] 目的 探討乌司他丁联合持续血液净化对ARDS患者呼吸功能及血流动力学的影响。 方法 选择我院2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者，随机分为治疗组与对照组，各44例。对照组采用持续血液净化+静脉滤过治疗，治疗组在对照组基础上+乌司他丁治疗，观察两组患者治疗前、治疗1、3、7 d后呼吸功能及治疗前后血流动力学指标，比较两组机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间及死亡率。 结果 两组治疗后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标均上升（P<0.05）。治疗1、3 d后，治疗组SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标高于对照组（P<0.05）。两组治疗后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治疗3、7 d后与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前及治疗1、7 d后CL、Raw及PIP水平组间比较无明显差异。治疗3 d后，两组CL、Raw及PIP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后HR、MAP、PCWP及CI等血流动力学指标均明显改善（P<0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间及死亡率均低于对照组（P<0.05）。 结论 乌司他丁联合CBP治疗能够有效改善ARDS患者动脉血气指标、呼吸功能以及血流动力学，减少患者机械通气时间、住ICU病房时间，降低患者的死亡率，疗效满意，值得推广应用。
　　[关键词] 乌司他丁;持续血液净化;ARDS;呼吸功能;血流动力学
　　[中图分类号] R563.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）11-0052-04
　　Effects of ulinastatin combined with continuous blood purification on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS
　　SUO Nanji
　　Department of Emergency Medicine， Qinghai Traffic Hospital， Xi'ning   810000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of ulinastatin combined with continuous blood purification（CBP） on respiratory function and hemodynamics in patients with ARDS. Methods A total of 88 patients with ARDS admitted to our hospital from February 2016 to February 2017 were randomly divided into treatment group and control group， 44 cases in each group. The control group was treated with CBP and venous filtration， while the treatment group was treated with ulinastatin on the basis of the control group. Respiratory function and hemodynamic parameters were observed before treatment， 1， 3 and 7 days after treatment， and mechanical ventilation time， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality were compared between the two groups. Result After treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 increased in both groups（P<0.05）. After 1 day and 3 days of treatment， the indexes of SaO2， PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， CL level increased and Raw and PIP level decreased in both groups. After 3 and 7 days of treatment， they were compared with those before treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the levels of CL， Raw and PIP between the two groups before treatment and 1 day and 7 days after treatment. After 3 days of treatment， the levels of CL， Raw and PIP were significantly different between the two groups（P<0.05）. After treatment， HR， MAP， PCWP， CI and other hemodynamic indicators were significantly improved in both groups（P<0.05）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The duration of mechanical ventilation， APACHE-Ⅱ score， ICU ward time and mortality in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Ulinastatin combined with CBP can effectively improve the arterial blood gas index， respiratory function and hemodynamics of ARDS patients， reduce the duration of mechanical ventilation， ICU ward time and reduce the mortality rate of patients. The curative effect is satisfactory， and it is worth popularizing and applying. 　　[Key words] Ulinastatin; CBP; ARDS; Respiratory function; Hemodynamics
　　多数观点认为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由各种原发性炎症及感染等多种因素引发肺损伤，导致患者呼吸衰竭、动脉高压及低氧血症等的发生，而机体炎症反应失控是ARDS的主要诱发因素[1]。ARDS是一类临床常见危重急症，其病情凶险且死亡率达40%以上[2]。目前对于ARDS治疗较为有效的方法是持续血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗。CBP通过清除患者机体炎性介质、阻断炎症反应，能够有效的改善患者呼吸功能及血流动力学[3]。乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂，具有抑制炎性因子的作用，近年在临床急性循环衰竭的抢救中已得到越来越多的应用。本研究通过应用乌司他丁联合CBP治疗ARDS患者，探讨其对ARDS患者呼吸功能及血流动力学的影响，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院急诊科2016年2月～2017年2月收治的88例ARDS患者为研究对象，根据患者临床症状及病理学检查，所有患者均符合柏林2012版ARDS临床诊断标准：①患者临床发病或病情加重或新发呼吸道症状时间为7 d内;②患者X线及CT检查双肺存在阴影、肺塌陷且胸腔有积液;③患者为非体液超负荷或心力衰竭的呼吸衰竭。患者纳入标准：患者年龄>20岁且<70岁，ARDS确诊;无严重肝肾等器官疾病;患者具有完整的病历资料，且自愿接受本次研究。排除标准：患者年龄<20岁或>70岁;有严重肝肾等器官疾病者;有相关药物过敏史者;无完整的病历资料且不愿接受本研究者。将88例ARDS患者按照入院顺序，采用随机数字法分为治疗组与对照组，各44例。其中治疗组中，男27例，女17例，年龄42～65岁，平均（52.36±9.13）岁，APACHE-Ⅱ评分（27.43±4.11）分。原发疾病类型：肺部感染15例、严重胰腺炎12例、胆道疾病9例、其他8例。对照组中，男25例，女19例，年龄44～66岁，平均（53.53±9.62）岁，APACHE-Ⅱ评分（26.81±4.33）分。原发疾病类型：肺部感染16例、严重胰腺炎13例、胆道疾病8例、其他7例。本研究通过我院伦理委员会同意，患者及家属知情并签署同意书。各组患者年龄、性别及原发病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 常规治疗方法  各组患者根据各自原发疾病类型采取相应的治疗措施，同时给予患者包括吸氧、抗炎、抗感染治疗、激素治疗、肺保护机械通气及维持患者内环境稳定等常规性治疗。
　　1.2.2 对照组  对照组在常规治疗的基础上采用持续血液净化（CBP）+静脉滤过治疗，采用Seldinger穿刺法于患者颈内或者股静脉置入透析管，根据患者血气分析结果调整置换液浓度，前、后置换液流速均为1500～2000 mL/h，血流速度为160～220 mL/min，根据治疗过程中有无出血倾向合理采用低分子肝素或枸橼酸抗凝。对患者进行连续CBP治疗，待患者病情好转稳定后，CBP治疗时间为12 h/d，连续治疗7 d。血液净化装置及滤器均为美国Baxter公司产品，血液净化装置型号Prismaflex，滤器型号Prismaflex-ST-100-set。血气分析仪为丹麦雷度公司产品，型号为ABL 80。
　　1.2.3 治疗组  治疗组采用烏司他丁联合持续血液净化治疗，在对照组治疗的基础上增加乌司他丁（国药准字：H19990133，广东天普生化公司）治疗，剂量可根据患者病情相应调整：20～30万U溶入15%葡萄糖注射液250 mL中，静脉滴注，2次/d，连续治疗7 d。
　　1.3 观察指标
　　观察两组患者治疗前、治疗1 d、3 d、7 d后呼吸功能及治疗前后血流动力学变化情况，比较两组患者机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间及死亡率。
　　1.3.1 动脉血气分析指标测定  动脉血气分析指标包括：血液pH、血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。pH采用奥豪斯st5000型pH计测定，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2采用ABL 80型血气分析仪（丹麦雷度）测定。
　　1.3.2 呼吸功能指标测定  呼吸功能指标包括：肺顺应性（lung compliance，CL）、气道阻力（airway resistance，Raw）以及气道峰压（peak airway pressure，PIP），均采用德国耶格肺功能检测仪进行测定。
　　1.3.3 血流动力学指标测定  血流动力学指标包括：心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PCWP）及心脏指数（cardiac index，CI），检测仪器为HM 81-01型血流动力学分析仪（英国LIDCO），所有指标均由同一名专业检测人员完成。
　　1.4 统计学方法
　　本研究所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，符合正态分布的血气分析指标、呼吸功能、血流动力学、机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间等计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间行t检验，组内采用方差分析;死亡率等计数资料采用例数或者百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者治疗前、治疗1 d、3 d、7 d后血气分析指标变化情况比较 　　两组患者治疗前后pH无明显变化，SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标均明显上升，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗1 d、3 d后，治疗组SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗7 d后两组比较，无明显差异（P>0.05）。见表1。
　　表1   两组患者治疗前、治疗1 d、3 d、7 d后血气指标变化情况（x±s）
　　 注：*表示治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）
　　2.2 两组患者治疗前、治疗1 d、3 d、7 d后呼吸功能变化情况比较
　　两组患者治疗后与治疗前比较CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治疗3 d、7 d后与治疗前CL、Raw及PIP水平比较，均明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前及治疗1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平组间比较，无明显差异。治疗3 d后，两组CL、Raw及PIP水平比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者治疗前、治疗后血流动力学变化情况比较
　　两组患者治疗后HR、MAP、PCWP及CI等血流动力学指标均有明显改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前后组间HR、MAP、PCWP及CI等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者临床治疗指标比较
　　治疗组患者机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间及死亡率均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。其中治疗组患者4例均为并发多器官功能障碍综合征死亡，而对照组患者有8例为并发多器官功能障碍综合征死亡，1例ICU内死亡，2例肺感染死亡，见表4。
　　3 讨论
　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的致病因素复杂、难治愈且临床病死率极高。近年来，随着现代医疗技术的发展以及治疗手段的改进，虽然对ARDS患者的治疗效果取得了长足的进步，但是其临床病死率仍然较高[4]。ARDS的发病机制是由于各类致病因子的刺激作用，激活机体内各类炎症细胞释放出各种炎性介质，导致一系列的不可控炎症反应，进一步使肺泡膜受到损伤、毛细血管壁通透性增加以及血栓的形成，导致肺上皮表面活性物质流失，加剧肺部水肿及降低肺部的扩张力，从而导致肺的氧合功能障碍，影响患者呼吸功能及血流动力学[5-6]。临床治疗ARDS的关键在于阻断其炎症反应，通过清除患者机体内过度释放的炎性介质和炎性因子如（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8）等，从而减轻机体的免疫损伤，改善患者的氧合功能[7]。有报道显示，通过清除机体TNF-α、IL-1、IL-6等炎性介质和因子，降低患者炎症反应水平，有效地改善了患者的氧合指数及血流动力学[8]。
　　随着连续性血液净化技术（CBP）的快速发展，其在临床应用的领域越来越多，其中就包括ARDS等各类临床急性危重病的抢救治疗。CBP可大量清除ARDS患者机体血液中的各种炎性介质、因子及有毒代谢产物，同时还能维持其内环境稳定，促进脏器功能的恢复及调节患者免疫力[9-10]。在ARDS患者发病早期应用CBP进行治疗，能够快速、及时地清除炎性介质及有毒代谢产物，控制患者机体炎症反应，降低对患者肺部组织的损伤，改善其氧合功能及血流动力学。相关研究中[11-12]应用连续性血液净化技术对ARDS患者的治疗结果显示，患者治疗1周后动脉血气指标、呼吸功能以及血流動力学与治疗前比较均有明显的改善，其临床疗效显著。乌司他丁为一种蛋白水解酶抑制剂，具有抑制炎性介质及因子释放的功能，从而能够减轻炎症反应对机体的器官功能的损伤，除此之外，乌司他丁还能够增强机体的免疫功能[13-15]。虽然临床上对于乌司他丁以及CBP应用的报道较多，但鲜有两者联合应用的报道。
　　本研究应用乌司他丁联合CBP对ARDS患者治疗结果显示：两组患者治疗后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标均明显上升，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗1 d、3 d后，治疗组SaO2、PaO2及PaO2/FiO2指标明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后CL水平上升、Raw及PIP水平下降，治疗3 d、7 d后与治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗前及治疗1 d、7 d后CL、Raw及PIP水平组间比较，无明显差异（P>0.05）。治疗3 d后，两组患者组间比较CL、Raw及PIP水平比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。从结果可以看出，在治疗第3天时，治疗组呼吸功能改善效果要明显好于对照组，而治疗7 d后两组比较无明显差异，表明乌司他丁联合CBP对患者呼吸功能的改善效果更加迅速有效，可缩短患者临床治疗时间。两组患者治疗后HR、MAP、PCWP及CI等血流动力学指标均有明显改善，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者组间HR、MAP、PCWP及CI等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与相关研究[13，16]报道一致。治疗组患者机械通气时间、APACHE-Ⅱ评分、ICU病房时间及死亡率均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），表明治疗组治疗效果要优于对照组。
　　综上所述，应用乌司他丁联合CBP治疗能够有效地改善ARDS患者动脉血气指标、呼吸功能以及血流动力学，减少患者机械通气时间、住ICU病房时间，降低患者的死亡率，其临床疗效满意，值得进一步推广应用。
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　　（收稿日期：2018-12-12）
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