扶正化浊法论治老年耐药菌肺炎高原

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　　[摘要]老年耐药菌肺炎在临床中的发病比例越来越高，具有较高的死亡率，且单纯西医治疗效果不甚理想。中医药在本病的治疗上有较好的效果。本病与“正气亏虚，浊毒内蕴”关系密切，正气亏虚是发生老年耐药菌肺炎的内在因素，浊毒内蕴是老年耐药菌肺炎的病理基础，两者共同决定本病的临床表现及预后转归。从“扶正化浊”论治老年耐药菌肺炎，使“正气得复，浊毒得化”，为临床辨识老年耐药菌肺炎，提高老年耐药菌肺炎的临床疗效提供新思路。
　　[关键词]老年耐药菌肺炎;正气亏虚;浊毒内蕴;扶正化浊
　　[中图分类号] R587          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）8（c）-0122-04
　　[Abstract] The incidence rate of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly is higher and higher， with a higher mortality， and the treatment effect of Western medicine is not ideal. Traditional Chinese medicine has the good effect in the treatment of this disease. The disease is closely related to "deficiency of vital qi， intrinsic turbid toxicity". Deficiency of vital qi is the internal factor for the occurrence of elderly drug-resistant bacteria pneumonia， intrinsic turbid toxicity is the pathological basis of drug-resistant bacteria pneumonia in the elderly，and both determine the clinical manifestations and prognosis of the disease. Treatment of elderly drug-resistant bacteria pneumonia from "Fuzheng Huazhuo" makes "the vital qi can be restored and the turbid poison can be transformed"， to provide new ideas for clinical identification of elderly patients and improvement of clinical efficacy of elderly patients with drug-resistant bacterial pneumonia.
　　[Key words] The elderly with drug-resistant bacteria pneumonia; Deficiency of vital qi; Intrinsic turbid toxicity; Fuzheng Huazhuo
　　與年轻人群相比，老年（定义为65岁以上人群）患者的肺炎死亡率和发病率都很高[1-4]，同时由于老年人存在年龄、多种基础病（肺部疾病、心脑血管疾病、痴呆）、免疫衰老、虚弱、反复住院、抗菌素暴露等危险因素，罹患耐药菌肺炎的风险也在增加[5]，给临床治疗增加了难度，增加了死亡风险。目前临床上治疗老年耐药菌肺炎，一方面主要根据其危险因素评估其耐药风险以指导经验性抗菌素应用，另一方面根据药敏结果选择抗菌素应用，但由于老年对病原体高度易感性的机制尚不清楚，致使临床疗效仍不理想。在我国，许多中医界同仁勤修古训，博采众方，将中医应用于老年耐药肺炎的治疗上，均取得了良好的临床效果。笔者在多年临床实践中，观察老年耐药菌肺炎的临床表现，证候特点，发现“正气亏虚，浊毒内蕴”是老年耐药菌肺炎发生及病情变化的病机关键，通过扶正化浊之法配合抗菌素治疗，获得较好的临床效果，现报道如下。
　　1正气亏虚是发生老年耐药菌肺炎的内在因素
　　中医早在《内经》中就对人体各个年龄阶段的特点作了阐述。《灵枢·天年篇》曰：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……，八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。指出了人体随着年龄的增长，五脏功能逐渐衰弱。五脏虚损是老年人疾病的共同病因病机，现代研究发现随着年龄增长，对肺炎的易感性也在增加，提示老年本身就是罹患肺炎的危险因素;《素问·评热病论》曰：“正气存内，邪不可干、邪之所凑，其气必虚”，提示正气不足，使人易感受邪气，现代研究认为中医的正气和现代医学的免疫具有相关性[6]，而免疫衰老与老年人容易罹患肺炎有关[7]。故可以说正气亏虚是发生老年耐药菌肺炎的内在因素。气的功能主要体现在肺、脾、肾三脏在对气的生成、运化等方面。三脏随着年龄增长，功能日益减退。肺主气，司呼吸，主宣发和肃降等功能随着年龄增长不断减退，而致气的防御抗邪功能下降，现代研究[8]发现，肺气虚患者血CD3+、CD4+、CD8+均低于正常水平;《素问·五脏生成篇》曰：“肺之合皮也，其荣毛也”，肺气虚，宣发卫气和输精于皮毛的生理功能减弱，则卫外不固，抵御外邪侵袭的能力下降。相关研究[9]认为皮肤黏膜屏障功能是人体重要的防御机制，老年人肺气虚而使皮肤黏膜屏障功能减退故易患感染。肺气虚使老年人呼吸道清除异物能力减退，而其也为老年容易罹患肺炎的病因之一[5]，肺气虚不能祛邪而使邪留（耐药肺菌定植）不易去;而在老人发生邪气伤肺时，因肺卫之气达表抗邪无力，而表现出发热不甚，较少咳嗽，咳痰无力等临床特点。手太阴肺经，手厥阴心包经均属上焦，故如正气亏虚，无力抗邪，邪热内陷，可发生热入心包之变证，即叶天士所说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，说明老年肺炎因肺气亏虚可发生严重的并发症。脾主运化、升清、主统血等功能随着年龄增长不断减退，而至气血生化乏源，水湿在体内停滞，产生湿、痰、饮等病理产物，清气不升，而至浊气不降，浊气积蓄于脏腑。现代研究[6]发现中医的脾胃不仅指整个消化系统，还包括造血系统、淋巴器官及外分泌腺，并且与免疫系统的功能密切相关，脾胃运化水谷精微于五脏六腑、四肢百骸、化生营养，生成气血，供给全身各组织的需要，为后天免疫系统的完善奠定了物质基础，脾胃虚弱，运化无力，营养障碍是免疫缺陷常见的原因。有研究[10]显示，脾虚时外周血总T细胞和辅助T细胞百分数明显低于正常，而抑制性T细胞百分数变化不大或相对增加，CD4+/CD8+比值异常。老年人脾胃虚弱，进食减少，使其存在免疫功能下降，营养不良等罹患肺炎的风险，同时可造成老年肺炎患者常见的食欲差、乏力、病程长，病势缠绵，痰液较多等临床特点。另《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，故脾气虚，气血生化不足，可致肌肉消瘦，软弱无力等少肌症的特点。而现代研究发现，少肌症是老年肺炎死亡率潜在的预测因子[11];肾主藏精、主水、主纳气的功能随年龄增长不断减退。现代研究[12]表明，肾虚患者在下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺皮质、甲状腺、性腺）轴均有不同程度的功能紊乱。以患者血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇水平为测定指标发现患者的垂体和肾上腺皮质功能均处于低下状态[13]。也有研究发现[14]，肺炎患者在应用小剂量糖皮质激素治疗，也有较大的获益，可以推断肺炎患者在不同程度上存在着肾上腺皮质功能不全，且笔者在临床中发现较多老年肺炎感染控制后仍常有低体温情况，查血清皮质醇偏低的情况，均提示肾虚可影响老年肺炎的疾病转归及预后。肾虚患者均有不同程度的T淋巴细胞数量及功能的改变，肾气虚、肾阳虚以CD8+ T细胞上升为主，提示肾虚与老年的免疫功能方面有高度的相关性[15]，而免疫功能的异常也是造成老年易患肺炎的因素之一;肾主骨生髓，而脑为“髓海”，老年人肾气不足，精少髓亏，脑海空虚而易发生痴呆。现代研究[5]表明，老年性痴呆是罹患肺炎的危险因素。综上所述，老年人正气亏虚是发生耐药菌肺炎的内在因素。 　　2浊毒内蕴是老年耐药菌肺炎的病理基础
　　中医的“浊”和“毒”在古代是分开论述的，近几年经过现代医家不断完善，将二者合并论述于“慢性胃炎[16]”“糖尿病并发症[17]”“慢性肾衰[18]”“脓毒症[19]”的发病机制探讨，且通过此理论进行治疗取得较为满意的临床效果。
　　现代医家对“浊”和“毒”进行了理论溯源，浊毒既是一种对人体造成严重损害的致病因素，同时也是指多种原因导致脏腑功能紊乱、气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时正常排出蕴积体内而化生的病理产物，并总结了浊毒致病具有三易、四性的特征：三易指易耗气伤血、入血入络，易阻碍气机、交织难解，易积成形、败坏脏腑;四性则指：迁延性、难治性、顽固性、内损性[20]。笔者认为老年耐药菌肺炎的毒包括外毒（外界环境的耐药菌或其他病原学）和内毒（人体内部定植的耐药菌）。现代研究耐药肺炎的危险因素包括潜在的共存疾病，包括心血管疾病、肺部疾病、糖尿病和恶性肿瘤，这些疾病在老年人当中更加流行，这些慢性疾病可导致老年人器官、组织、细胞发生结构、代谢和功能的病理改变，从而使机体处于一个病理损害状态，现代称为慢性炎症状态（内环境紊乱），是老年人罹患肺炎的危险因素[21]，而中医认为伴有这些疾病的老年患者均有痰、瘀、湿等致病特点，同时老年耐药菌肺炎患者常有大便不通（便浊）的特点，故笔者认为痰、瘀、湿、便浊夹杂一起谓之“浊”。“毒”与“浊”交织一起，而形成了老年耐药菌肺炎的病理基础。此外，与老年耐药菌肺炎相关的还有其多次住院或长年居住在养老院，因为其可以导致其暴露在抗菌素的机会增加，抗菌素从中医药性考虑多为寒凉药物，也可称为药毒，侵袭机体，一方面耗伤人体阳气，造成脏腑功能紊乱、气血运行失常，而至浊气内生;另一方面也可蓄积成毒，而使浊毒内蕴，综上说明浊毒内蕴是老年人耐药菌肺炎的病理基础。
　　老年耐药菌肺炎患者存在正气亏虚、浊毒内蕴的基础，平素虽生活质量不高，但处于正邪相对平衡状态，故不发病，而当由外感之诱因，损伤人体正气，同时与内在浊毒互助为虐，打破人体平衡，气血逆乱，而发病，且病势危重难愈，病死率极高。
　　3扶正化浊为治疗老年耐药菌肺炎的有效方法
　　3.1扶正
　　目前治療耐药菌肺炎西医仍以抗菌素为主要治疗方法，根据药敏选择抗菌素虽然可以针对病原学治疗疾病，但清除耐药菌方面效果不甚理想，存在对所用抗菌素耐药及造成人体菌群失调等风险，且在调节老年患者免疫功能和整体状态（咳痰能力、消化功能，少肌症、内分泌）等方面有其不足的一面。而中医治疗疾病的根本原则为扶正（调节免疫），由于正气亏虚是老年耐药菌肺炎的内在因素，且肺、脾、肾三脏气虚为主，故治疗老年耐药菌肺应给与补肺、健脾、温肾治法，临床上常用药物主要有以下几种。人参、黄芪为补益脾肺之气要药，其中现代药理研究人参具有增强心肌收缩力，提高应激反应能力，促进造血系统功能等作用，黄芪能增强机体非特异免疫功能和细胞免疫功能，增加白细胞和血清IgG、IgA、IgM的含量、提高机体干扰素的活性、并有抗病毒作用，且降低气道反应性;山药可补益肺、脾、肾三脏之气阴、现代药理研究其对小鼠的细胞和体液免疫均有较强的促进作用，炙甘草善入中焦，补益脾气，祛痰止咳，调和诸药，能“助参芪成气虚之攻”。熟地填精益髓，为补肾阴之要药，现代药理研究其能促进肾上腺皮质激素的合成，山萸肉补益肝肾，补益之中具有封藏之功能，综上所述，黄芪、人参、炙甘草补益脾肺之气，山药、熟地、山萸肉补益肾精，而使肾主水、主纳气、固摄、滋养、温煦有了物质基础，如阳虚可加肉桂、附子。补益肺、脾、肾之气，使人体正气得以恢复以达到调节机体免疫、提高咳痰能力、改善消化功能，增强患者肌肉能力、纠正机体内分泌紊乱等目的，从根本上使机体增加抗邪能力，提高临床疗效，改善患者预后。
　　3.2化浊
　　敏感的抗菌素在治疗毒邪方面具有不可取代的作用，但由于浊毒交织，而使临床治疗效果不令人满意，中医在化浊方面有其优势，笔者在临床中常用化浊之法，使毒浊分离，可达到事半功倍之功。临床上常用药物包括：陈皮既能燥湿化痰，又能温化寒痰，为治痰之要药，配以半夏、茯苓、甘草成二陈汤;《医方集解》曾说“治痰通用二陈”，现代研究表明其有明确的止咳化痰作用[10]。藿香、佩兰合用芳香化浊，《本草正义》谓藿香“清芳微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳之妙品”，佩兰味辛，性平，也能宣化湿浊。白术、苍术合用健脾化浊，湿浊之邪常困脾胃，《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术;凡欲运脾，则用苍术;欲补运相兼，则相兼而用”。桃仁、牡丹皮、丹参，当归等活血化瘀以通瘀浊，生大黄、厚朴、芒硝等通腑泻下以泻便浊。通过化痰浊、祛湿浊、通瘀浊、泻便浊调整患者内环境，使毒浊分离从而提高老年耐药菌肺炎的治愈率及耐药菌清除率。
　　老年耐药菌肺炎本质上来讲可以说是宿主（正气）和微生物（邪气）的关系，二者之间失衡导致疾病的发生，故在治疗上，宿主因素和微生物因素均应被考虑。这符合中医“扶正祛邪”之大法，应该发挥中医扶正（调节免疫），化浊（调整患者内环境），结合抗菌素的抗毒优势，笔者在临床中采用扶正化浊之法联合抗菌素治疗取得较为满意的临床效果。本文从理论上阐述了扶正化浊法治疗老年耐药菌肺炎的内在逻辑和可行性，但仍需要较高质量的临床研究进一步验证和对其机制的深入探讨。
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　　（收稿日期：2019-01-23  本文编辑：任秀兰）
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