因地制宜学说在慢性肾小球肾炎治疗中的运用

来源:用户上传      作者:白贺明 吕静

　　摘要：慢性肾小球肾炎是一种治疗较为困难的疾病，主要的临床表现为，高血压、水肿、血尿、蛋白尿为基础的临床表现。其起病方式多种多样以感染和劳累是的诱发及加重的主要原因，病理类型复杂，不同的病理导致其预后不同，大部分患者会发展为慢性肾衰竭。现代医学治疗慢性肾小球肾炎主要依靠免疫抑制剂和激素，其较大的副作用，另多数患者望而却步，中医药治疗有着较明显的优势，主要在于改善症状、控制病情复发、药物不良反应较少。应在全面认识疾病的基础上，“因地制宜”制定诊疗用药。
　　关键词：因地制宜;慢性肾小球肾炎;辽宁地区
　　中图分类号：R692.3+1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0009-03
　　慢性肾小球肾炎在中医属于尿血、腰痛、水肿、等范畴。其病因主要为先天体质较弱，感受外邪侵袭、情志不畅、起居不节而致。中医治疗大多采用宏观的辨证论治。因地制宜为中医主要治疗原则之一。在临床治疗中要依据地域环境特点来制定合适的诊疗方案。慢性肾炎患者亦需要依据因地制宜治疗原则，实施辨证施治。1因地制宜的理论
　　“因地制宜”来源于汉代《吴越春秋》意思为根据特定情况来采取适当的举措来处理具体事件[1]。它应用于中医指因地域的差异而制定适合当地居民的治疗原则。这种治疗理论一直被历代医家所关注。如《素问.异法方宜论》所阐述东南西北的居民因其地域不同导致居民所处气候不同、饮食各异以及所患疾病差异以至于治疗方法不同。在《素问》中，阐述了地域对疾病机理及治疗的影响：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之。”所谓同病异治也[2]。张景岳解释说;气候较为寒冷的西北地区，患者常见里热而外寒，则治疗时应散外寒而清里热。气候温热的东南之地，其人阳气外邪而内生寒邪，故治疗宜温中、敛阳，散寒[3]。唐代《千金方》也提出：“用药治疗，皆应依据其地区：江南地区，其地湿热，人体皮肤较薄，腠理较松，用药量宜轻：关中、河北，等地区土地刚燥，其人皮肤坚实，腠理闭塞，用药量宜重。”清代徐大春《医学源流论》说：“人由天地孕育而生，故因其地域不同，人体质亦不同。人居于西北之地，气深而厚，邪难外出，应用疏通重剂;人居东南之地，气伏而薄，邪易外出，应用疏通轻剂[4]。”
　　2辽宁居民饮食及体质特点
　　2.1辽宁地汉区的地理气候及饮食饮食特点辽宁地理位置处于欧亚大陆东岸，中纬度地带，其气候属于温带大陆性季风气候气候，气候的基本特征：夏季温热，冬季寒冷[5]。常年溫差较大，日气温差距亦大，当地气候较寒冷且风大、光照时间短的特点，以致当地居民运动相对少动，体能消耗较少，新陈代谢速度较为缓慢，饮食多为肉类、粗粮等热量较高的食物。
　　2.2辽宁地区的体质特色辽宁地区因其的环境及饮食习惯而导致其居民的固有体质特点，辽宁地区因其寒冷的环境以至于当地居民多食肉食及乳酪，来维持其体温[6]。因此，其居民形体敦厚，腠理致密而少开泄，血脉运行较为迟滞，卫气闭塞，形体肥胖多湿之体质特点。周学海所云：“富厚之人，安居厚奉”则“痰涎之邪气深入脏腑经髓，气机阻滞不通”。张从正亦曰：“膏粱之人，起居闲逸，奉养过度”，则必致“中脘留饮胀闷”[7]。由此可见其运动较少且食肥甘厚味之品易生痰湿，脾喜燥恶湿，痰湿较盛易伤脾土，脾失健运则易生痰则更加重脾脏的负担。因此饮食和环境因素导致辽宁地区居民体质多脾虚多痰湿。其人的体质特征多见;体型肥胖，脂肪较厚，肌肤表面多油，面色较为晦暗，眼睑浮肿，易于困倦，多汗多痰，舌质胖大，舌苔白腻，口甜或黏腻，乏力易困，脉滑，多食肥甘之品，大便稀溏或正常，小便混或少[8]。
　　根据何裕民等人对延安、五常、义乌、上海东南西北四地研究其居民体质差异表明，阴虚质而言，最少为西北地区的延安，仅为18.2%;其次是东北五常，为23.8%，上海为35.7%;义乌最高，达42.7%，较延安高出2.35倍。由此可见阴虚质具有极其显著的理性分布差异（尹<0.001），阳虚质的分布情况适，最高为延安组，依次为东北五常、上海及浙江义乌，延安患者中阳虚比例是义乌的5倍[9]。由此可见出处中国北部的辽宁，其地区居民阳虚较为多见。体质特征为：形体白胖，肌肉不壮。平素畏寒肢冷，喜饮热食，精神萎靡，面色柔白，目胞晦暗，口唇色淡，毛发易脱，易汗出，小便清长，大便溏。舌体淡胖嫩，舌边有齿痕、苔润，脉象沉迟而弱[10]。
　　3辽宁地区肾小球肾炎的辩证分型及病因病机
　　3.1辽宁地区肾小球肾炎分型慢性肾小球肾分为五种本证及三种标证，依据中华中医药学会肾病分会将本证包括肺肾气虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，标证有湿热、血瘀、湿浊[11]。辽宁地区慢性肾炎患者多见脾肾气虚、脾肾阳虚，标证常见于湿浊、湿热。
　　3.2病因病机
　　3.2.1血尿血液的运行需要脾气统摄，脾气虚弱以致统摄失常，血不行常道而随尿而出导致血尿。肾虚血失封藏，流出脉外[12]。引起血尿的主要因素为脾肾两虚。正气虚衰，而感受外邪、起居无常及情绪失调是起病的外在因素。平素体质衰微，而外邪易入侵机体。如风邪外感，，邪气由肌肤、口鼻而入，导致肺的宣降功能失常，邪气入里化热，热迫血出，血随尿而出，发为血尿。
　　3.2.2水肿脾通过运化之功能将水液吸收，并通过转输功能输送于肺，经由肺宣降之功能输布至全身以濡养和滋润各个脏腑、组织。同时，把机体代谢后的水液转输输于肾，尿液由肾的气化而生成，输送至膀胱，由膀胱排出。肾主水液，机体内水液代谢由肾来调节，主要是把具有滋润和濡养作用的津液输送全身，将体内代谢后所产生的浊液排出体外。此外肾中阴、阳平衡，使得肾开阖功能正常，人机体内的水液代谢平衡[13]。若脾肾虚损，脾运化水液的功能失常，则水内停于体内则产生水肿。肾失开阖尿液的的生成排泄和功能失常，则见尿少及水肿。
　　3.2.3尿蛋白脾运化而生的物质精微即为人体内的蛋白，精微物质随尿而出即为蛋白尿[14]。要想追溯尿蛋白产生的机理，需从精微物质的生成及转输开始，精微物质的产生主要依靠“脾主运化”：即水谷饮入于胃，通过胃的腐熟、脾之运化，使水谷化为精微，再经脾之转输和散精作用将其运送至筋脉骨骼、五脏六腑等各个器官及组织;又封藏于肾，使精微物质充沛，因此脾、肾两脏与蛋白尿的产生密切相关[15]。若先天禀赋不足或脾病及肾，导致肾失封藏，后天失养，而致脾气虚弱，失与统摄，便可致精气从下泄漏出现蛋白尿。 　　4治疗原则
　　脾肾气虚证常见为：腰酸乏力，肢体肿胀，食少，夜尿多或频，大便稀。舌质淡红、有齿印，苔薄白，脉细。治疗补肾健脾益气首选异功散[16]。选党参为君药，用于补益中气;白术用于健脾化湿，配合主药补气健脾，伍茯苓增强化湿之功;陈皮健脾湿燥，用于治疗四肢及面部浮肿。若腰酸乏力则加狗脊、续断等补肾强腰之药。若脾虚湿困者，可加苍术、藿香、健脾化湿;若大便稀溏，适当予芡实、白扁豆健脾助运;浮肿较甚者加西瓜翠衣、猪苓等以增强利尿消肿之功效。
　　脾肾阳虚证主要表现为;形寒肢冷，乏力腰酸，面色，尿少身肿，食少腹胀，大便稀，月经失调或性欲下降等。舌体胖大、边缘有齿痕，舌苔白，脉沉细无力或沉迟。治疗以济生肾气丸加减以温补脾肾兼以利水行气[17]，方中用附子、肉桂以温补脾肾阳气;茯苓可健脾渗湿，补后天之本;干姜辛热，温中补阳;陈皮、泽泻利水行气。若水肿较重则予大腹皮、西瓜翠衣以加强利水消肿之功效;若兼有血瘀，则予泽兰、桃仁、水蛭等活血化瘀之药，贫血者则加阿胶、鹿角胶等以补血;尿中蛋白较重，加僵蚕、蝉蜕、牡蛎等药以收敛固摄。若脾肾两虚，血失固摄而导致血尿，可选用归脾汤等，尿血日久，离经之血有未能排出体外者亦会导致瘀血，则应加地榆炭、茜草、蒲黄等活血补血等药。防止肾小球硬化可适当加软坚散结之药如鳖甲、牡蛎等。
　　湿浊：脘闷纳呆、恶心呕吐，面浮肢肿或身重困倦或精神萎靡，小便涩痛、尿浊。湿浊可化寒化湿，湿邪化热者：尿色浑浊，尿中有泡沫，脘腹痞闷，口黏口苦，或发热新烦，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。治疗以清热化湿。常用药：苦参、老头草等，使湿热从下焦清化而出。湿邪化寒者：脘腹痞满，恶心食少、头身困重，大便稀溏，畏寒肢冷，浮肿尿少，舌质淡胖，苔白腻，脉濡缓。治以温化寒湿，常用药：佩兰、干姜等温中散寒化湿之品。
　　5总结
　　“因地制宜”学说应用于慢性肾小球肾炎临床治疗中，充分的显现了中医学的辨证施治及整体关，这与提倡个体化治疗的现代医学相互吻合。慢性肾小球肾炎病机复杂且临床表症状多样，证候多相兼夹又有气候环境、人群体质等众多因素的影响。因此，在临床治疗中应综合考虑、全面分析、准确辨证的基础上。 所谓在全面认识疾病特点的基础上，知晓方药的普适性和专长，灵活运用、准确用药，才能够在慢性肾炎的治疗中取得较好的效果。
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