经阴道超声对体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别分析
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【摘要】 目的 评估体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠鉴别中采用经阴道超声检查的应用价值。方法 20例体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠患者作为研究对象， 所有患者均采用经阴道超声检查以及手术病理检查。观察患者经阴道超声诊断及手术病理结果， 计算经阴道超声诊断符合率， 追踪患者妊娠结局。结果 宫角妊娠经阴道超声检查诊断符合率为86.67%， 输卵管间质部妊娠经阴道超声检查诊断符合率为80.00%。15例宫角妊娠中11例给予超声引导下吸刮术;2例给予超声引导下孕囊内甲氨蝶呤注射治疗;剩余2例超声监测过程中孕囊逐渐向宫腔内生长， 其中1例最后足月妊娠， 剖宫产产下1例女活婴， 另1例妊娠20周发生流产。5例输卵管间质部妊娠行患侧输卵管切除术治疗。结论 体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别
中， 应用经阴道超声检查具有较高的定位价值， 可较准确的做出临床诊断， 对临床治疗决策具有重要指导意义。
【关键词】 体外受精-胚胎移植术;宫角妊娠;输卵管间质部妊娠;阴道超声
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.029
宫角妊娠与输卵管间质部妊娠属少见的异位妊娠。宫角妊娠是孕囊种植于子宫角部的妊娠， 着床位置为子宫腔近输卵管口处， 胚胎在宫腔角发育。输卵管间质部是输卵管通过子宫肌壁内移行的部分， 这一段输卵管长约1～2 cm， 且十分狭窄， 局部肌壁厚， 是子宫血管与卵巢血管的汇集区域， 因其特殊的解剖结构， 导致妊娠时间较长， 破裂时间迟， 一旦发生破裂， 易发生低血容量性休克， 危急患者生命健康。尽管这两种病理妊娠的发生率较低， 仅有2%～4%， 但随着近年来体外受精-胚胎移植术的广泛开展， 宫角妊娠、输卵管间质部妊娠的发生率随之提高。两者均为易发生腹腔内大出血的严重病理性妊娠， 但两者妊娠位置不同， 决定了治疗方案也有所不同。尤其是对于体外受精-胚胎移植术后有强烈生育意愿的患者， 早期正确判断宫角妊娠、输卵管间质部妊娠对临床治疗及妊娠结局具有重要意义。本研究选取本院经术后病理检查确认的体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠患者20例作为研究对象， 回顾性分析其阴道超声检查资料， 评价经阴道超声检查在体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠鉴别中的作用， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2018年1～12月20例体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠患者作为研究对象， 均经手术病理和临床随访证实为宫角妊娠和输卵管间质部妊娠， 年龄25～41岁， 其中14例移植2个胚胎， 6例移植3个胚胎， 胚胎移植后30 d常规进行超声检查。20例患者血人绒毛膜促性腺激素（HCG）升高， 部分伴有阴道流血、下腹隐痛等症状， 均未发生破裂情况。
1. 2 方法 采用东芝SSA-660A超声诊断仪， 经阴道超声探头频率6 MHz， 所有入选者均于膀胱排空状态下取截石位， 将探头缓慢置入阴道， 紧贴穹窿部， 进行纵向、横向、旋转扫查， 观察卵巢、附件回声情况和盆腔积液情况， 了解子宫内、附件区的孕囊样回声或包块情况， 着重观察两侧子宫角的超声形态， 以及妊娠侧宫角包块的大小、位置、结构及透声情况。
1. 3 观察指标 观察患者经阴道超声诊断及手术病理结果， 计算经阴道超声诊断符合率， 追踪患者妊娠结局。
2 结果
2. 1 经阴道超声诊断及手术病理结果 20例患者根据术后病理检查确认15例为宫角妊娠， 5例为输卵管间质部妊娠;经阴道超声检出宫角妊娠13例， 1例诊断为宫外孕定位不明， 1例误诊为输卵管间质部妊娠， 宫角妊娠经阴道超声检查诊断符合率为86.67%;经阴道超声检出输卵管间质部妊娠4例， 1例诊断为宫外孕定位不明， 输卵管间质部妊娠经阴道超声检查诊断符合率为80.00%。
2. 2 妊娠结局 15例宫角妊娠中11例给予超声引导下吸刮术;2例给予超声引导下孕囊内甲氨蝶呤注射治疗;剩余2例超声监测过程中孕囊逐渐向宫腔内生长， 其中1例最后足月妊娠， 剖宫产产下1例女活婴， 另1例妊娠20周发生流产。5例输卵管间质部妊娠行患侧输卵管切除术治疗。
3 讨论
体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的发生与异位妊娠史、人工流产史、输卵管炎性疾病、移植胚胎数和深度等因素有一定关系。宫角妊娠者随时间推移孕囊多逐渐移入宫腔内， 妊娠可延至孕晚期而自然分娩， 破裂率极低。而输卵管间质部妊娠因输卵管间质部管腔周围肌层较厚， 破裂较迟， 约妊娠16周时发生破裂， 一旦破裂， 往往导致致命性的腹腔内大出血， 死亡率较高。子宫角部与输卵管间质部在解剖位置上相邻， 临床均表现出子宫角一侧增大， 患者均可能发生下腹痛、阴道出血、停经等症状， 两者进行鉴别时有一定困难[1， 2]。因宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的临床治疗方式有所不同， 对于体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠者而言， 早期、准确的诊断鉴别尤为重要。
经阴道超声检查不受膀胱充盈情况、肥胖、肠道气体等因素的影响， 在早期妊娠的临床诊断中具有操作简便、声像图清晰、准确性好等优势， 是体外受精-胚胎移植术后首选的影像学检查方法[3]。体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别要点在于以下几点：①与宫腔的关系;②孕囊周围有无肌层包绕;③持续动态观察结果;
④血流信号的丰富程度。宫角妊娠宫腔回声消失时可见胚囊光环， 与宫腔相通;输卵管间质部妊娠宫腔回声消失后可见胚囊光环， 与宫腔不相通， 有10 mm的距离[4] ;宫角妊娠孕囊周围有完整肌层包绕， 输卵管间质部妊娠孕囊包绕肌层不完整或消失;宫角妊娠可向宫腔内移位， 1～2周后进行复查有助于进行鉴别;宫角妊娠孕囊或包块周围可见少量血流信号， 输卵管间质部妊娠孕囊或包块周边可探及较为丰富的血流信号[5]。本组20例体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠患者根据术后病理检查确认15例为宫角妊娠， 经阴道超声检出宫角妊娠13例， 超声声像图表现为妊娠囊型、混合包块型两大类， 1例诊断为宫外孕定位不明， 剩余1例誤诊为输卵管间质部妊娠， 宫角妊娠经阴道超声检查诊断符合率为86.67%。术后病理检查确认5例输卵管间质部妊娠， 经阴道超声检出输卵管间质部妊娠4例， 1例诊断为宫外孕定位不明， 输卵管间质部妊娠经阴道超声检查诊断符合率为80.00%。本组未明确诊断的原因可能为体外受精-胚胎移植术导致子宫、卵巢过大遮盖宫角妊娠、输卵管间质部妊娠， 或与增大的子宫、卵巢位置上移致宫角妊娠、输卵管间质部妊娠包块上移有关[6， 7]。
总之， 经阴道超声检查早期诊断与监测是决定体外受精-胚胎移植术后异位妊娠者继续妊娠或终止妊娠的重要依据。早期经阴道超声发现的胚囊种植于一侧近宫角处， 需要定期进行随诊观察， 复查时根据胚囊迁移情况判断是宫角妊娠还是输卵管间质部妊娠。宫角妊娠可向宫内扩展也可向宫角外侧扩展， 需征求患者及家属建议， 如患者强烈要求继续妊娠则应于超声下动态监测胚囊情况;输卵管间质部妊娠则应及时确诊尽早处理。
参考文献
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[7] 薛艳. 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的超声声像图以及血清绒毛膜促性腺激素对比研究. 山西医科大学， 2012.
[收稿日期：2019-02-13]
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