探讨闭合复位后PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效
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【摘要】 目的 探讨闭合复位后采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 选取206例高龄股骨粗隆间骨折患者作为研究对象， 所有患者均采用闭合复位PFNA内固定治疗。观察统计患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况、围手术期死亡情况、骨折愈合情况、髋关节功能恢复情况及治疗效果。结果 手术时间为30～80 min， 术中出血量为100～220 ml。术后发生肺部感染27例， 经呼吸内科治疗后好转， 无围手术期死亡病例。患者均获随访， 时间4～6个月， 其中15例于术后4个月内死于内科疾病， 其他患者骨折全部愈合， 愈合時间为3～5个月， 183例（95.8%）患者恢复至术前功能状态。均无下肢深静脉血栓形成、螺旋刀片切割及患肢缩短等不良事件发生。髋关节功能恢复优103例， 良77例， 差11例， 优良率为94.2%。结论 闭合复位 PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折手术时间短， 术中出血量少， 术后并发症少， 患者髋关节功能恢复满意。
【关键词】 股骨近端防旋髓内钉;内固定;股骨粗隆间骨折
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.012
Discussion on clinical efficacy of closed reduction and PFNA internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly LI Xin. Department of Orthopaedics， Xuanhan Shuanghewang Ash Hospital， Dazhou 636151， China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of closed reduction and proximal femoral nail antirotation （PFNA） internal fixation for intertrochanteric fracture of femur in the elderly. Methods There were 206 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur as study subjects， and all received closed reduction and PFNA internal fixation. Their operation time， amount of intraoperative hemorrhage， occurrence of complications， perioperative mortality， fracture healing， hip function recovery and therapeutic effect was observed. Results The operation time was 30-80 min and the amount of intraoperative hemorrhage was 100-220 ml. Postoperative pulmonary infection occurred in 27 cases， which improved after treatment by respiratory medicine without perioperative deaths. All patients were followed up for 4 - 6 months， of which 15 cases died of medical diseases within 4 months after operation. All the other fractures healed in 3 - 5 months after follow-up. 183 patients （95.8%） recovered to preoperative functional status， and no adverse events such as deep venous thrombosis， spiral blade cutting and limb shortening occurred. The recovery of hip function was excellent in 103 cases， good in 77 cases， poor in 11 cases， and the excellent-good rate was 94.2%. Conclusion Closed reduction and PFNA internal fixation for the treatment of intertrochanteric fracture of femur in the elderly has shorter operation time， less amount of intraoperative hemorrhage， fewer postoperative complications and satisfactory recovery of hip function.
【Key words】 Proximal femoral nail antirotation; Internal fixation; Iintertrochanteric fracture of femur
随着我国人口老龄化的发展， 股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升。高龄股骨粗隆间骨折患者采用非手术治疗后病死率高[1]， PFNA螺旋刀片的特殊设计不但能有效控制骨折端旋转移位， 还能增加成角稳定性， 成为高龄股骨粗隆间骨折患者的首选方法[2]。2016年2月～2018年3月本院采用多科联合模式快速评估病情， 在无明显手术禁忌证的情况下， 24～48 h内闭合复位后PFNA内固定术治疗206例高龄股骨粗隆间骨折， 术后随访临床疗效， 总结手术注意事项， 现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年2月～2018年3月本院206例高龄股骨粗隆间骨折患者作为研究对象， 其中男118例， 女88例;年龄70～96岁;左侧骨折79例， 右侧骨折127例;骨折按Evens分型：Ⅰ型51例、Ⅱ型45例、Ⅲ型75例、Ⅳ型35例;合并疾病：呼吸系统疾病58例， 心脑血管疾病37例， 糖尿病25例， 骨质疏松及退行性关节病128例， 恶性肿瘤2例。
1. 2 方法 所有患者均采用闭合复位PFNA内固定治疗， 具体方法如下。
1. 2. 1 术前处理 患者入院后均行皮牵引， 采用多科联合模式快速评估病情， 积极排除外科手术绝对禁忌指标， 对患者及家属进行围手术期并发症及死亡详细沟通。
1. 2. 2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧位， 双下肢固定于骨科牵引架上， C臂机下将患肢外展、外旋位牵引后再轻度内收、内旋， 矫正短缩畸形， 恢复颈干角。复位满意后， 沿股骨大粗隆尖近端作切口， 长约3 cm。C臂机下， 触及大粗隆顶点后在大粗隆顶点偏内侧前1/3处钻入定位导针， 在开口钻辅助下插入PFNA主钉。通过导向器近端锁孔向股骨颈内钻入导针， 透视确定导针正位位于股骨颈中下1/3处， 侧位位于股骨颈正中， 打入的近端螺旋刀片尖端位于股骨头下0.5～1.0 cm， 拧紧近端锁钉尾帽锁定螺旋刀片， 最后通过导向器旋入远端锁钉后闭合切口。
1. 2. 3 术后处理及并发症预防 多科联合模式治疗骨质疏松及防治并发症。呼吸系统及心脑部疾病患者延长吸氧时间， 血红蛋白<80 g/L者少量多次输注红细胞悬液， 并积极预防感染。应用常规剂量低分子肝素10～14 d。监测白蛋白， 当白蛋白<30 g/L时及时输入白蛋白。麻醉消退后即行股四头肌收缩锻炼， 第2天行膝、踝关节主动屈伸运动及肌肉收缩锻炼。7 d后可不负重下地站立;3～4 周后扶拐进行逐步负重行走， 待患者骨折部位完全愈合后可开始完全负重行走。术后 1、3、6个月于门诊摄 X 线片进行复查。
1. 3 观察指标及判定标准 观察统计患者手术时间、术中出血量、并发症发生情况、围手术期死亡情况、骨折愈合情况、髋关节功能恢复情况。根据Harris评分标准[3]评定髋关节功能恢复情况， Harris评分总分为100分， ≥95分为优， 65～94分为良， <65分为差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。
2 结果
手术时间为30～80 min， 术中出血量为100～220 ml。术后发生肺部感染27例， 经呼吸内科治疗后好转， 无围手术期死亡病例。患者均获随访， 时间4～6个月， 其中15例于术后4个月内死于内科疾病， 其他患者骨折全部愈合， 愈合时间为3～5个月， 183例（95.8%）患者恢复至术前功能状态。均无下肢深静脉血栓形成、螺旋刀片切割及患肢缩短等不良事件发生。髋关节功能恢复优103例， 良77例， 差11例， 优良率为94.2%。
3 讨论
3. 1 高龄患者股骨粗隆间骨折治疗方案选择 高龄股骨粗隆间骨折患者多为低能量损伤， 但常为不稳定性骨折， 且常伴有严重的骨质疏松及其他内科疾病。如果采用保守治疗， 易因长期卧床而发生肺部、泌尿系感染及压疮等并发症， 死亡率高。所以， 只要患者无明显手术禁忌证， 手术内固定术治疗为首选[4]。
3. 2 PFNA内固定术的优势 ①PFNA有滑动加压作用， 其螺旋刀片可直接打入股骨颈内， 不但能有效控制断端旋转[5]， 还能增加成角稳定性， 使原本已经疏松的骨质变得致密， 获得良好的锚合力[6]， 减少术后内固定切割、退出等并发症的发生;②PFNA主钉远端可屈性设计避免了股骨远端的应力集中， 减少了术后股骨干应力性骨折的发生;③PFNA 内固定术中采用闭合复位后再用微创置钉固定， 手术创伤小， 骨折断端的血运破坏也小， 有利于骨折的愈合及患者早期进行功能锻炼[7]。
3. 3 手术注意事项 ①置患者骨科牵引床上， 并在C臂机监视下进行闭合复位， 复位满意后再手术;②注意保护周围软组织， 钝性分开外展肌;③确保插入PFNA主钉在髓腔中央， 螺旋刀片必须一次打入， 不能反复置入;④对于骨质疏松患者， 应保证X线透视螺旋刀片正位位于股骨颈中下1/3处， 侧位位于股骨颈的正中， 尖端位于股骨头下0.5～1.0 cm， 切忌暴力置入[8];⑤重视术后处理， 多科联合模式治疗骨质疏松及预防并发症， 让患者尽早坐起， 加强呼吸道管理， 预防感染。积极抗凝治疗， 预防深静脉血栓等并发症。
3. 4 预防并发症 ①脑供血不足。术中出血和麻醉后易出现低血容量， 血压下降， 诱发脑供血不足。因此， 本组在围手术期积极补充血容量， 控制血压， 保证患者脑部循环灌注[9]。②呼吸系统感染。本组58例患者合并呼吸系统疾病， 由于术后短期卧床， 更要重视呼吸道的管理， 必要时延长抗生素的使用。③预防深静脉血栓。术后指导患者在麻醉消失后即行肢体肌肉收缩及髋、踝关节屈伸功能训练， 使用低分子肝素抗凝[10]。④其他并发症。术后必须动态监测血常规和生化常规， 及时纠正贫血和低蛋白血症。
综上所述， 闭合复位后 PFNA 内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折， 手术时间短， 术中出血量少， 多科联合模式加强围手术期管理， 让患者尽早坐起， 术后并发症少， 患者髋关节功能恢复满意， 可有效提高患者生存率。
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[收稿日期：2019-04-17]
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