两种方法拔除下颌阻生第三磨牙的对比研究
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[摘要] 目的 探讨涡轮钻法与凿骨劈冠法拔除下颌阻生第三磨牙的临床效果。 方法 将我科2017年5月～2018年12月收治的120例下颌阻生第三磨牙患者随机分为观察组（涡轮钻法）和对照组（凿骨劈冠法），各60例，对两组患者的手术时间、术后疼痛程度、面部肿胀、张口受限程度、颞下颌关节损伤进行对比和统计分析。 结果 观察组平均手术时间为（24.51±2.76）min，对照组平均手术时间均为（35.62±4.25）min，观察组手术时间少于对照组（P<0.05），观察组术后疼痛、面部肿胀、张口受限、颞颌关节损伤产生情况均明显低于对照组（P<0.05）。 结论 涡轮钻法手术时间短，能减轻患者术后反应，值得在临床推广应用。
[关键词] 涡轮钻;骨凿劈冠;下颌第三磨牙;阻生
[中图分类号] R782.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）34-0081-03
Comparative study of two methods for extraction of mandibular impacted third molars
ZHENG Guanghua HUANG Jinchai PENG Liduan
Department of Stomatology， Tong'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361100，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects of turbo-drilling and chisel osteotomy on the extraction of mandibular impacted third molars. Methods A total of 120 patients with mandibular impacted third molars treated in our department from May 2017 to December 2018 were randomly divided into the observation group（turbo-drilling） and the control group （chisel osteotomy）， with 60 patients in each group. The operation time， postoperative pain degree， facial swelling， mouth opening restriction degree and temporomandibular joint injury of the two groups were compared and statistically analyzed. Results The average operation time of the observation group was （24.51±2.76） minutes， which was shorter than the（35.62±4.25） minutes of the control group （P<0.05）. Postoperative pain， facial swelling， mouth opening restriction and incidence of temporomandibular joint injury of the observation groups were significantly better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The turbo-drilling method has short operative time and can reduce the postoperative reactions of patients， thereby worthy of clinical application.
[Key words] Turbo-drilling; Chisel osteotome; Mandibular third molar; Impacted
下頜第三磨牙，俗称智齿，是临床中最常见的阻生牙。下颌阻生智齿常引起冠周炎及间隙感染，易造成与第二磨牙之间食物嵌塞，不易清洁导致产生牙体牙髓病变，可引起牙源性囊肿及肿瘤，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能[1]，所以大多选择拔除。因下颌阻生第三磨牙位于牙弓后部，牙根形态变异度大，手术视野差，不便于手术操作，且毗邻下牙槽神经管，与下颌第二磨牙关系密切，又增加了拔牙手术的难度，拔牙时间长，常发生软硬组织损伤。传统多采用凿骨劈冠法拔除，比较容易造成软硬组织创伤，也易引发术后并发症。应用高效、微创、安全的方式拔除下颌第三磨牙是口腔医生的追求。本研究采用对比分析法对拔除下颌阻生第三磨牙的两种不同手术方法效果进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月～2018年12月就诊于厦门市同安区中医医院口腔科门诊要求拔除下颌阻生第三磨牙的患者120例为研究对象，男51例，女69例，年龄最小19岁，最大35岁，平均（26.3±2.1）岁。纳入标准：（1）19～35岁;（2）下颌第三磨牙符合阻生牙诊断标准;（3）全身健康状况良好，无拔牙禁忌证;（4）同侧下颌第二磨牙无牙周、牙体疾病;（5）无颞下颌关节疾病;（6）患牙依从性好，术前签署拔牙知情同意书，术后能坚持随访。分组资料如下：观察组涡轮钻法60例，男25例，女35例，平均（26.2±1.8）岁;对照组凿骨劈冠法60例，男26例，女34例，平均（26.4±2.3）岁。两组性别、年龄、拔牙难易度等差异无显著性（P>0.05）。 1.2 主要器械
西诺ADZ-4牙科手机（仰角高速涡轮机），马尼#1557车针（25 mm长手术专用车针），颊拉钩，金属吸唾器，骨膜分离器，骨凿，劈冠器等手术器械。
1.3 手术方法
观察组和对照组均由相同医生和助手协作完成。患者术前常规摄曲面体层片，以了解患牙的位置、牙体的形态及与下牙槽神经管之间的结构关系等来进行阻力分析，以利于拔牙设计。如患牙牙根与下牙槽神经管有接触或重叠影像，还需加拍摄CBCT以明确患牙牙根与下牙槽神经管位置关系，确保拔牙手术顺利安全。口腔内手术区域、麻醉进针穿刺点均常规用3%碘伏消毒，口周用75%酒精擦拭消毒，铺巾，选用2%盐酸利多卡因行下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉。麻药起效后开始进行拔除手术，分离牙龈，如有需要进行切龈翻瓣，充分显露术野。观察组应用涡轮钻法，遵循“牙齿属于医生，骨质属于患者”[2]的原则，根据阻生情况，选择涡轮钻切割分牙的方式，以解除邻牙阻力、牙冠部阻力、牙根阻力，将其分块取出。对照组凿骨劈冠法，应用骨凿和劈冠器去骨和劈开牙体解除牙冠部、根部和邻牙阻力，再用锤轻敲挺柄，协助挺刃楔入牙周间隙，利用楔力和适当旋转撬动，将牙挺松拔除。两组术后彻底清理拔牙创内残留的牙体碎片、碎骨片等。如有需要进行牙槽骨复位、牙槽骨修整，有切龈翻瓣和创口较大者进行创口缝合。创口处理好后，创口置一块大小合适的消毒棉卷压迫止血。记录手术时间，常规医嘱，术后要求连续3 d服用抗生素，并嘱术后第2天复诊，记录术后反应情况，第7天复诊拆线。
1.4 临床效果评定
观察两组拔牙时间、术后反应疼痛、面部肿胀、张口受限、颞下颌关节损伤的发生率。拔牙时间以牙龈分离或牙龈切开至拔牙创口处理好置消毒棉卷压迫止血所用时间。术后疼痛评分，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛程度评分，疼痛分值“0”代表无痛，“1～3”代表轻微疼痛，“4～7”代表中度疼痛，“8～10”代表重度疼痛[3]。
术后肿胀用主观判断法：分为无肿、轻肿、中肿、重肿[4]。轻度：患侧面部轻微肿胀，与健侧对比无显著差异;中度：与健侧相比，患侧面部肿胀，差异明显;重度：与健侧相比，患侧肿胀非常明显。
术后张口受限评定标准：用两脚规测量患者大张口时上下中切牙切缘之间的距离。37～45 mm为正常，<37 mm为张口受限[5]。
颞下颌关节损伤以患者主訴来判断：患者自诉吃东西或大张嘴时颞颌关节会疼痛为症状阳性，否则为症状阴性。
1.5 统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计分析;术后反应情况采用[n（%）]表示，行χ2检验;平均手术时间用（x±s）表示，采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的手术时间比较
观察组涡轮钻法平均手术时间为（24.51±2.76）min，对照组凿骨劈冠法平均手术时间为（35.62±4.25）min，观察组明显短于对照组（P<0.05）。
2.2两组术后反应情况比较
观察组术后疼痛（中重度）、术后肿胀（中重度）、术后张口受限、颞下颌关节损伤发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
拔除下颌阻生第三磨牙是口腔门诊常见手术，在拔除过程中，往往需要解除邻牙、牙根、骨阻力才能够将患牙拔除。以往主要应用骨凿劈冠法进行拔除下颌阻生第三磨牙，虽可达到手术效果，但仍存在一些不足：（1）术中需要使用锤子敲击，部分患者术后会出现颞下颌关节损伤;（2）定位不准确，需要医生凭借自身经验及手术情况确定劈牙范围，可能出现劈牙范围错误的现象;（3）锤子敲击过程中，没有稳定支撑点，造成骨凿、劈冠器滑动而损伤周围组织;（4）劈牙过程中力量不易控制，牙冠有时被劈碎，影响手术进程;（5）手术时间比较长，且术后反应重[6]。
上个世纪50年代，有国外学者开始报道采用高速涡轮钻进行下颌阻生智齿拔除[7]。发展至上世纪90年代，冲击式气动涡轮手机、外科专用车针的出现，极大方便了口腔内、外科手术操作[8]，为微创拔牙掀起了新篇章。应用仰角高速气涡轮和手术专用长车针进行去骨和分牙，可对去骨和分牙进行精确把控，进而避免无谓的软硬组织损伤，降低手术危险性[9]。同时也提高拔牙效率，减少患者的恐惧情绪，有利于降低手术并发症的发生[8]。一项研究认为，不论下颌第三磨牙阻生情况如何，应用涡轮钻法拔除与锤击法拔除相比较，前者术后张口受限较轻微，恢复也比较快，术后一周几本恢复正常，且对颞颌关节也无明显的不良影响[10]。
观察组中，必须需要四手操作，由一名护理人员专门配合医生执行手术。进行拔牙手术期间，医护人员要严格遵循无菌技术操作。护理助手需要利用金属吸唾器及时吸除口腔内唾液、血液、水和碎屑，确保术野清晰。患者不用反复起来吐唾，医生也不用无菌棉球擦拭创口，能为手术节约大量时间[11]。护理人员术中全程协助，可让患者增加舒适感，有利于缓解不安情绪，也有利于避免交叉感染和降低并发症的发生[12]。
本研究中，观察组平均手术时间明显少于对照组，术后反应和术后并发症的发生率也低于对照组，与钟守鹏[13]、袁春平等[14]研究结果一致。黄昕等[15]研究发现，应用涡轮钻法拔除下颌阻生第三磨牙，不用锤击，不易造成患者恐惧心理。与传统凿骨劈冠法相比，涡轮钻法术中能准确去骨分牙，去骨量少，震动程度轻微，手术操作过程比较顺畅，同时可减少软硬组织损伤，符合“微创”理念。通过护理人员及时吸唾和心理疏导可改善患者不良心理状态，故患者心理认可度较高。临床实践中，我们发现多数患者对锤子敲击这一操作存在“恐惧、抗拒”心理，加之锤击法术后容易产生并发症，因此下颌阻生智齿拔除时要考虑这些因素，选择无需锤子敲击的涡轮钻法拔除是很有必要的。 通过本研究，作者体会到应用涡轮钻法对解除下颌阻生第三磨牙拔除阻力具有可控性，可实现多分牙少去骨和切龈、翻瓣设计小切口，减轻软硬组织损伤，从而减轻术后腫胀、疼痛和张口受限。应用四手操作，确保术野清晰和手术过程的流畅，加上涡轮手机切割的高效，可大大减少手术时间。同时也避免了凿骨劈冠法造成的恐惧与不适，甚至颞颌关节损伤。也可增加患者对医生的认可与信任，有利于创造和谐的医患关系，所以此法值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2019-08-12）
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