两种不同组织修复材料用于阻生齿拔除的愈后效果研究

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　　[摘要]目的：比较两种不同组织修复材料分别用于阻生齿拔除后的愈合效果。方法：将90颗下颌近中水平阻生智齿随机分为研究A组、研究B组与对照组，研究A组术后牙槽窝放置PRF，研究B组术后牙槽窝放置Bio-Oss骨粉，对照组术后牙槽窝空置处理。比较三组术后并发症的发生情况及术后1、3、6个月第二磨牙远中牙槽骨的骨密度，并进行统计学分析。结果：研究A组术后发生并发症的程度明显低于对照组和研究B组（P<0.05），研究B组和对照组术后发生并发症的程度无明显差别（P>0.05）。研究A组、研究B组术后第1、3个月的牙槽骨新生骨骨密度与同期对照组相比均明显增高（P<0.05）;术后第6个月研究B组在三组中的骨密度最高（P<0.05），而研究A组和对照组的骨密度则变得无明显差异（P>0.05）。结论：PRF可以减轻阻生齿拔除术后的并发症，加快牙槽窝新骨形成的过程，但不能形成新的骨组织。而Bio-Oss骨粉不能减轻阻生齿拔除术后的并发症，但可促进下颌第二磨牙远中新骨形成。
　　[关键词]下颌水平阻生齿;富血小板纤维蛋白;Bio-Oss骨粉;新生骨密度
　　[中图分类号]R783.3    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）06-0109-03
　　Abstract： Objective  To evaluate of  the treatment effect of two kinds of tissue repair materials in impacted tooth extraction. Methods  90 impacted mandibular third molars were randomly and equally divided into three groups.  PRF was placed  in the alveolar fossa after extraction of teeth in test A group  and Bio-Oss bone was placed in test B group ， the control group with nothing. Comparing the degree of postoperative complications and the new bone mineral density of distal alveolar bone of second molars in three groups at 1， 3 and 6 months after operation. All statistical analysis were carried out with SPSS 19.0 for Windows.Results  The degree of postoperative complications in the test group A was significantly lower than that in the test B group  and control group（P<0.05），but no obvious difference in the test B group and control group（P>0.05）. The test A and B group of the new bone mineral density were significantly higher than the control group in the 1 months， 3 months after the operation（P<0.05）. The test B group of the new bone mineral density were highest in the three groups in the 6 months after the operation（P<0.05），but there were no obvious difference  between test A group  and the control group（P>0.05）. Conclusion  PRF can ease the postoperative symptom of impacted tooth and promote the formation of new bone in the distal second molar ，but can not increase the density of  bone tissue. Bio-Oss bone can promote the formation of new bone in the distal second molar after the extraction of tooth extraction.，but can not ease the postoperative symptom of impacted tooth.
　　Key words： impacted third molar;platelet-rich fibrin;Bio-Oss bone; new bone mineral density;comparison
　　阻生齒拔除术是口腔外科门诊最常见的手术之一[1] 。但拔除下颌阻生齿风险很高，而且术后很容易反生疼痛、局部肿胀、张口受限以及干槽症等局部并发症以及低热等全身症状。近中及水平阻生的智齿因其萌出位置不足、萌出方向不正，经常导致第二磨牙远中牙槽骨发生显著吸收[2]，而牙槽窝的不良愈合还会引起第二磨牙远中牙槽骨的进一步吸收，从而导致第二磨牙出现冷热刺激痛、松动等一系列症状，严重者还将面临拔除风险。因此，减少拔牙后并发症、促进第二磨牙远中牙槽骨的愈合，已成为临床热点问题。富血小板纤维蛋白（Platelet-Rich Fibrin，PRF）是2000年法国科学家提取的一种自身血液的第二代血小板浓缩物，具有加速缺损修复和诱导组织再生的能力，目前已成为临床各个领域研究的热点。而Bio-Oss骨粉是一种碳酸磷灰石晶体[3]，与人体骨组织非常相似，具有良好的组织相容性，是一种成熟的骨替代物质，在临床上的应用也非常广泛。本实验将这两种不同组织修复材料分别应用于阻生齿拔除后的牙槽窝内，探讨其在阻生齿拔除术后的预后效果。 　　1  资料和方法
　　1.1 临床资料：选取2017年6月-2018年3月于笔者医院口腔外科就诊的下颌水平阻生齿患者90例，其中男45例，女45例，共90颗患牙，年龄18～48岁，平均28.5岁。纳入标准：①无拔牙禁忌证，能够耐受手术;②患者下颌存在需要拔除的近中及水平阻生智齿;③术前智齿冠周无明显炎症;④所有患者均知情同意，且术后能遵医嘱配合随访。所有患者以就诊时间编号，参照随机信封法将其分为研究A组、研究B组和对照组，每组各30例。研究A组术后牙槽窝放置PRF，研究B组术后放置Bio-Oss骨粉，对照组牙槽窝常规处理。各组患者在性别、年龄、拔牙难度等因素上比较，差异无统计学意义。本研究已通过承德市口腔医院伦理委员会许可。
　　1.2 方法
　　1.2.1 Bio-Oss骨粉：瑞士Geistlich公司生产。
　　1.2.2 PRF制备：PRF是自体血经过离心分层后位于红细胞层上方的富含血小板的中间层部分。研究A组和研究B组每位患者采血20ml，分别置于两支10ml的无抗凝剂的无菌玻璃管中，经2 500～3 000r/min 离心15min，可见血液分为三层，上层为贫血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP），呈淡黄色澄清液体，中间层淡黄色凝胶为PRF凝胶，下层红色疏松胶冻状物为红细胞碎片。弃去PPP及底部的疏松胶冻状物红细胞部分，即可得到PRF凝胶。将制备的凝胶用无菌纱布吸干以释放其内在的血清，然后将凝胶经过挤压塑形置于专用器械盒内制作PRF团块。
　　1.2.3 手术过程：患者术前常规消毒、铺巾，必兰行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。麻醉显效后，第二磨牙龈沟内切口加远中切口切开、分离牙龈，采用高速涡轮钻分牙后拔除。术中操作轻柔，尽可能减少骨损伤。研究A组：将PRF团块置于牙槽窝内，填满牙槽窝，轻拉颊舌侧牙龈缝合固定;研究B组：采用Bio-Oss骨粉与自体血混合物进行牙槽窝的充填，严密缝合黏骨膜瓣;对照组：搔刮至血液充满拔牙创，咬无菌纱布止血30min。三组术后均常规口服甲硝唑抗感染治疗，10d拆线。
　　1.3 观察指标
　　1.3.1 术后疼痛：使用视觉模拟评分（VAS），在长度为10cm的直线上，0代表无痛，10代表可以想象的最痛苦。患者在术后24h自行完成，并测量从0点到标记点的距离。
　　1.3.2 术后张口受限程度：术前测量最大张口时上下中切牙切缘之间的垂直距离为 L1（mm），在手术后24h将第二次测量记录为 L2（mm），张口受限程度=L1-L2。
　　1.3.3 面部肿胀的测量方法：采用线测量法，用粗线测量口角至耳垂距离再加同侧外眦至下颌角距离。颊部测量距离=（口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离）/2。术前测量的距离为H1（cm）。术后24h复诊时再次测量的距离为H2（cm）。面部肿胀程度= H2-H1[3]。
　　1.3.4 三组患者分别于术后第1个月、第3个月和第6个月拍摄CBCT，并通过CBCT自带的Exam vision软件测量牙槽新生骨的骨密度。通过亨斯菲尔德单位（X线衰减单位HU即CT值）来计算骨密度。所有测量工作均由同一人完成。
　　1.4 统计学分析：用SPSS 19.0 软件对测量所得的数据进行统计学分析，并采用t、χ2检验分析方法，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 术后发生疼痛、张口受限、肿胀程度比较：研究A组术后发生疼痛、张口受限、肿胀程度均明显低于对照组，经χ2检验（P<0.05），差异有统计学意义;而研究B组术后发生疼痛、张口受限、肿胀程度与对照组相比则变化不明显，χ2检验无显著性差异，具有统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 牙槽骨新生骨密度比较：研究A组术后第1个月、第3个月的牙槽骨新生骨骨密度与同期对照组比较，均明显增高（P<0.05）;研究B组术后第1个月、第3个月的牙槽骨新生骨骨密度与同期对照组相比也有明显增高（P<0.05）;但在术后第6个月，研究B组的新生骨骨密度明显高于研究A组和对照组的骨密度，χ2检验差异有统计学意义（P<0.05），而研究A组和对照组的骨密度相比较，差异不明显，经χ2检验差异无明显统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3  讨论
　　下颌水平阻生齿由于其位置低、难度大，患者术后经常出现术区肿胀、疼痛及张口受限等并发症。另外，有些阻生齿因其萌出位置不足、萌出方向不正经常导致第二磨牙远中牙槽骨发生吸收，而术后的各种并发症还会影响拔牙窝内新骨的形成，进一步形成骨缺损[4]。此种环境中的第二磨牙则非常容易在术后出现牙齿敏感、松动等一系列问题[5-6]。因此，减少拔牙后并发症、促进第二磨牙远中牙槽骨的愈合，成为临床研究的热点问题。通过骨移植术恢复原有的解剖形态和功能被认为是治疗骨组织缺损的最佳方法[7]。自体骨移植被视为金标准[8]，但来源有限、易吸收，还会增加创伤。
　　PRF是一种富含大量纤维蛋白原和各类生长因子第二代血小板浓缩物。其本身的網状结构能够聚集血液中大量的白细胞和血小板，并且具有良好的支撑性[9]，能够引导细胞的迁移、增殖和增强局部组织愈合能力。董凯等[10]实验证明，富血小板纤维蛋白能够显著提高细胞的增殖分化能力。此外，PRF还具有大量的免疫因子和免疫细胞，具有抗炎、抗感染等作用[11]。本实验将PRF置于下颌阻生齿拔出后的牙槽窝内，发现研究A组术后发生疼痛、张口受限及肿胀程度均明显低于对照组，这说明PRF的确能够减少阻生齿拔除术后并发症的发生，促进牙槽窝内局部组织的愈合。这与国内其他学者[12-13]的研究结果基本一致。本实验还发现研究A组术后第1个月、第3个月的牙槽新生骨骨密度明显高于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而术后第6个月两组的牙槽骨骨密度虽有差异，但无明显统计学意义（P>0.05）。这说明PRF虽然能够促进牙槽窝新骨形成的过程，但不能形成新的骨组织。 　　Bio-Oss骨粉作为临床上最为广泛应用的植骨材料，与人体骨组织結构非常相似，具有良好的生物相容性[14]，在体内降解后体积损失较少，支撑起骨缺损修复空间，防止软组织塌陷[15-16]，有良好的成骨功能。本实验将Bio-Oss骨粉与自体血混合物置于下颌阻生齿拔除后的牙槽窝内，发现研究B组术后发生疼痛、张口受限及肿胀程度与对照组比较无明显差异（P>0.05），与研究A组比较则并发症严重，差异有统计学意义，这说明Bio-Oss骨粉并无减轻阻生齿拔除术后并发症的作用。研究B组术后第1个月、第3个月、第6个月的牙槽新生骨骨密度明显高于同期对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明Bio-Oss骨粉能够促进下颌阻生齿拔出后第二磨牙远中牙槽骨新骨形成，这与杨芳等[17]的结论基本一致。
　　本研究将PRF和Bio-Oss骨粉分别充填于下颌阻生齿拔除后的拔牙窝内作比较，发现PRF能够明显减少拔牙后并发症的发生和促进牙槽骨的再生，但并无形成新骨的能力。而Bio-Oss骨粉在促进阻生齿拔除后第二磨牙远中牙槽骨的再生和形成新骨方面初步获得了良好效果，但在减少拔牙术后并发症方面效果不明显。能否将两者混合应用于阻生齿拔除后的牙槽窝内，既可减少拔牙术后并发症的发生，又能促进第二磨牙远中新骨的形成，将是本实验下一步研究的重点。
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　　[收稿日期]2018-12-10
　　本文引用格式：张景喜，丁明会，黄仙波，等.两种不同组织修复材料用于阻生齿拔除的愈后效果研究[J].中国美容医学，2019，28（6）：109-111.
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