扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 探討扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效及安全性。 方法 回顾性分析2016 年1月～2017年1月我院收治的46例单间隙腰椎管狭窄症患者，分为研究组及对照组，研究组24例行扩大式单侧椎板切除行双侧减压椎间隙植骨融合内固定术，对照组22例行全椎板切除椎间融合椎弓根螺钉内固定术。对比两组手术用时间、术中失血量、术后引流量、术后血液肌酸激酶量、手术前后VAS评分、ODI功能障碍指数、腰椎椎间融合优良率。 结果 两组手术时间对比无显著性差异（P>0.05）;研究组术中失血量、术后引流量、术后血液肌酸激酶量均少于对照组（P<0.05）;术后两组VAS、ODI评分均较术前降低（P<0.05）。术后1周研究组VAS、ODI评分与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1年研究组VAS、ODI评分均较对照组低（P<0.05）。术后 X 线及 CT 评价椎间隙植骨融合优良率两组无显著性差异（P>0.05）。 结论 扩大式单侧椎板切除行双侧减压术式治疗腰椎管狭窄症出血量少，肌肉剥离少，较安全有效，术后腰痛并发症较少。
　　[关键词] 腰椎管狭窄症; 扩大式单侧椎板切除;全椎板切除;双侧减压
　　[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0088-04
　　The effect of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis
　　WEI Xiuyang   CHEN Yongzhong   GONG Yanding   ZOU Yiqiang
　　Department of Orthopaedics， 476 Hospital， Fuzhou General Hospital of PLA， Fuzhou   350002， China
　　[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 46 patients with single-gap lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from January 2016 to January 2017， the patients were divided into study group and control group. 24 patients in the study group underwent expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression intervertebral bone grafting fusion and internal fixation， and 22 patients in the control group underwent total laminectomy interbody fusion with pedicle screw fixation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage， postoperative blood creatine kinase level， as well as VAS score， ODI dysfunction index and the excellent rate of lumbar intervertebral fusion before and after operation were compared. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative drainage and postoperative blood creatine kinase level of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS and ODI scores of the two groups after operation were lower than those before operation（P<0.05）. There was no significant difference in the VAS and ODI scores between the study group and control group at 1 week after operation（P>0.05）. The VAS and ODI scores of the study group were also lower than those of the control group at 1 year after operation（P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the excellent rate of intervertebral bone grafting fusion evaluated by X-ray and CT after operation（P>0.05）. Conclusion Expanded unilateral laminectomy for bilateral decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis has the advantages of less bleeding volume， less muscle dissection， safer and more effective， and fewer postoperative complications of low back pain. 　　[Key words] Lumbar spinal stenosis; Expanded unilateral laminectomy; Total laminectomy; Bilateral decompression
　　腰椎管狭窄在临床广泛存在，根据临床症状主要表现为腰腿痛、间隙性跛行、单侧下肢症状或双侧下肢症状。手术的目的主要是解除狭窄，进行减压。传统后路全椎板切除减压术效果确切，但是也存在一定的缺陷和术后并发症。全椎板切除，剥离过度肌肉，破坏肌肉的神经支配，术后腰背肌肉瘢痕形成，硬膜囊外露粘连、腰部长期疼痛[1-3]。近年来微创脊柱手术逐步开展，各种微创术式均不断出现。特别是对于腰椎管狭窄一侧狭窄症状明显，一侧症状较轻，行双侧全椎板切除减压术创伤较大，需探讨如何将传统的手术更为微创化。本研究采用扩大式单侧椎板切除行双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎管狭窄症疗效与全椎板切除双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺钉内固定术临床效果对比，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本研究采用回顾性分析，选取2016年1月～2017年1月我院收治的46例单间隙腰椎管狭窄症患者，分为研究组及对照组。研究组24例接受扩大式单侧椎板切除行双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺钉内固定术;对照组22例接受全椎板切除双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。两组患者基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　表1   两组患者基线资料比较（x±s）
　　1.2 纳入及排除标准
　　纳入标准：腰椎管狭窄为单个节段，术前均行腰椎正侧位、腰椎CT、腰椎MRI检查。间歇性跛行伴单侧或双下肢神经症状，以一侧为主。影像学检查，一侧狭窄为主，对侧也伴有轻度狭窄;狭窄或压迫侧别与下肢神经症状侧别不一致。排除标准：双侧严重椎间盘突出症或侧隐窝严重狭窄且双侧症状较重者，腰椎不稳，椎弓峡部断裂，腰椎骨折，腰椎肿瘤等。影像学检查提示对侧狭窄严重后压迫或潜行减压困难，风险较高者。
　　1.3 方法
　　1.3.1 研究组  采用扩大式单侧椎板切除行双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。后正中入路，术前评估症状较重侧或症状侧椎旁肌肉剥离，常规置椎弓根钉、切除椎板，去除黄韧带、对术侧神经根管、侧隐窝减压。对侧潜行减压：将手术床向对侧倾斜20°，湿润脑棉垫在椎板腹侧，脑压板轻压湿润脑棉将硬膜囊压低，显露椎板腹侧与脑压板之间，用骨刀与磨钻配合使用将棘突根部及对侧椎板内板部分去除，扩大该空间。再用脑压板进一步拨开硬膜囊，咬除对侧的黄韧带，用神经探钩探查对侧侧隐窝是否狭窄，神经根是否受压。适度给予减压。对侧Witlse 入路置钉。常规放置Cage植骨融合器、安装钛棒。减压侧置引流管。关伤口。典型病例见封三图6。
　　1.3.2 对照组  行全椎板切除双侧减压、Cage植骨融合、椎弓根螺釘内固定术。实施剥离双侧椎旁肌肉、暴露双侧椎板及关节突关节，显露“人字嵴顶点”，置椎弓根钉。切断棘上韧带、棘间韧带，咬除棘突、去除椎板和黄韧带。探查双侧侧隐窝，椎间孔，施行减压。常规放置Cage植骨融合器、安装钛棒。留置引流管。关伤口。
　　1.4 观察指标
　　（1）两组手术情况： 手术用时、术中失血量、术后引流量、术后第2天抽血检测血液肌酸激酶量，了解手术一般情况。（2）两组临床疗效：术后患者腰腿部疼痛评价采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），满分10分。术前分值越高，表示越疼痛，症状越严重;术后分值越低，表示恢复越良好[4]。患者机体功能，采用欧式功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），满分100分。评估患者机体功能恢复情况，机体功能障碍越严重，评分越高;术后评分越低，表示机体功能恢复越良好[5-6]。（3）两组腰椎椎间融合优良率：优良率=（优+良）/总例数×100%。术后行腰椎正侧位片、腰椎CT检查。椎间融合情况参照 Bridwell评价标准。优：植骨块完全融合重塑，骨小梁存在。良：骨块未完全重塑，但植骨块较完整，无透亮区。可：植骨块完整，但骨块下方或上方潜在透光区。差：骨块吸收，且无骨性愈合[6]。
　　1.5 统计学分析
　　通过SPSS20.0对数据进行分析数据。计量资料以（x±s）表示，采用 t检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　所用患者手术均顺利完成，术中无神经损伤。术后伤口无感染，无脑脊液漏，愈合良好。患者均获得随访，随访时间 12～19（16.4±4.2）个月。
　　2.1 两组手术情况对比
　　研究组术中失血量、术后引流量、术后血液肌酸激酶量少于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。
　　2.2 两组VAS、ODI评分变化情况对比
　　术后1周、术后1年两组VAS、ODI评分均较术前降低，差异均有统计学意义（P<0.05），患者腰腿痛及机体功能明显改善;术后1年随访时研究组VAS、ODI评分均较对照组低（P<0.05）。见表3、4。
　　2.3 两组腰椎融合优良率比较
　　两组腰椎椎间隙Cage植骨融合，融合优良率均较高。研究组：优11例，良 9 例，中3 例，差1例。优良率83.33%。对照组：优10例，良9 例，中2例，差1例。优良率86.36%。两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　表2   两组手术情况比较（x±s）
　　 注：与对照组比较，*P<0.05 　　表3   两组手术前、后不同时间点腰腿痛VAS评分比较（x±s，分）
　　 注：与术前比较，*P<0.05
　　
　　表4   两组手术前、后不同时间点ODI评分比较（x±s，分）
　　 注：与术前比较，*P<0.05
　　3 讨论
　　传统的腰椎后路全椎板切除、减压椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术治疗双侧腰椎管狭窄，减压效果确切。众多研究表明，腰椎管狭窄主要解决的减压区域在于椎间隙狭窄和侧隐窝的狭窄，而不在于椎板和椎体后缘中间的狭窄，后者不是主要减压范围[7-9]。传统的全椎板切除减压术减压范围不仅包括椎间隙水平狭窄、侧隐窝狭窄，同时也切除了双侧椎板、棘突等脊柱的后柱结构，过多减压，造成硬膜囊、神经根过多的暴露，造成日后的腰背疼痛综合征[10]。如何在传统的术式下把手术做的更加微创，尽可能达到精准的减压，减少不必要的创伤。因此我们探讨通过单侧椎板切除实现双侧减压的手术，即扩大式单侧椎板切除行双侧减压术。
　　通过回顾性分析发现，两组手术医生均为同一组医生，扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗并未增加手术时间，手术时间对比无显著性差异（P>0.05）;研究组术中失血量、术后引流量均少于对照组（P<0.05），也主要是由于研究组手术减压创面减少，半椎板切除，椎板切除范围减小，同时对侧采用肌肉间隙入路，对椎板附着的肌肉剥离的范围减小，故术中术后出血量少。术后用抽血检测肌肉损伤程度，发现术后早期抽血研究组血液的肌酸激酶水平较对照组低（P<0.05），也进一步提示术后研究组患者手术对腰背肌肉组织创伤小。
　　由于该术式棘上韧带、棘间韧带保留，后柱大部分结构得以保留，患者可以较早下地行走，功能锻炼，术后患者腰背疼痛症状也较轻。从长远的随访发现患者腰背部疼痛综合征减少，术后并发症减少。术后1年研究组VAS、ODI评分均优于对照组（P<0.05）。两组手术术后安全性良好，术后1年从术后 X线、CT 评价椎间隙植骨融合，两组大部分病例均能达到骨性融合目的。两组椎间隙Cage植骨融合率无显著性差异（P>0.05）。
　　手术经验与体会：（1）腰椎管狭窄的临床症状，通常会出现一侧下肢间隙性跛行症状较重，对侧症状较轻，或者仅有下肢、臀部稍麻木。类似的病例我们在术前手术方案设计，临床上可能存在较多意见。对于临床症状重侧减压可以考虑椎板切除，对于临床症状较轻侧不一定需要椎板切除，可以通过扩大式单侧椎板切除行对侧减压术，进行探查对侧侧隐窝、椎间孔是否狭窄，达到减压目的。（2）根据术前的影像学检查，发现腰椎间盘突出与腰椎狭窄并存，腰椎间盘突出症状侧与腰椎间隙狭窄侧不一致，或椎间盘压迫侧别与下肢神经根症状侧别不一致。我们一般会选择在下肢神经症状严重侧减压，解除腰椎管狭窄，对于对侧无明显神经根症状的突出椎间盘，可以通过扩大式单侧椎板切除行对侧减压术，在硬膜囊背侧与椎板间隙或者硬膜囊的腹侧将突出的椎间盘去除。（3）影像学上表现为双侧神经根管狭窄，患者仅出现一侧神经根症状，手术时无神经根症状侧是否需要切开減压，手术方式尚有争议。我们经验是采用症状侧开放式减压，没有症状侧通过扩大式减压方式探查对侧神经根、椎间孔实施潜行减压。（4）对于双侧腰椎均狭窄，双侧下肢狭窄症状均较明显的，不建议实施该术式。或者是术前通过影像学判断，仅行单侧椎板切除减压术后，对于对侧椎板不切除减压有困难，或者减压风险较高，容易造成硬膜囊破裂，或神经根受损，不建议该术式。（5）单侧椎板入路双侧减压术中，对保留椎板侧采用Wiltse入路椎弓根钉置入法：距中线3 cm左右纵行劈开腰背筋膜，在多裂肌与最长肌之间的椎旁肌间隙钝性分离至上下关节突关节，植入椎弓根钉。减少椎板肌肉的剥离，减少肌肉的损伤。减少术后肌肉瘢痕形成、失神经支配等不良反应[11-15]。
　　综上，采用经扩大式单侧椎板切除行双侧减压治疗腰椎管狭窄症疗效果显著，可减少术中失血量，手术更加微创，且安全性良好，值得临床推广。
　　[参考文献]
　　[1] 郝占元.症状侧TLIF对侧Wittse入路置钉固定治疗单侧症状腰椎管狭窄并腰椎不稳近期疗效观察[J].实用骨科杂志，2016，22（5）：470-472.
　　[2] 黄开，杨金华.单侧入路双侧减压术和全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效[J].江苏医药，2016， 42（14）：1576-1578.
　　[3] 吕奥，徐於炘，黄小刚，等.单侧椎板切除双侧减压与传统 PLIF 减压手术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效对比[J].山西医科大学学报，2017，48（1）：72-76.
　　[4] 陈孝平，汪建平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：1-838.
　　[5] 桂凯红，张海燕，黄林，等.微创单侧入路双侧减压固定与开放双侧减压固定治疗单间隙腰椎管狭窄症疗效比较[J].新乡医学院学报，2017，34（3）：228-230.
　　[6] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：1540-1548.
　　[7] 邓必权，胡华，滕宇，等.经后路单侧椎板入路双侧减压椎间隙植骨融合内固定改良术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].中国临床研究，2017，30（3）：306-309.
　　[8] 何健.不同手术方案治疗退变性腰椎管狭窄症患者的疗效对比[J].河北医药，2015，37（4）：539-541.
　　[9] Oppenheimer JH，DeCastro I，McDonnell DE. Minimally invasive spine technology and minimally invasive spine surgery：a historical review[J]. Neurosurg Focus，2018，27（3）： 179-186. 　　[10] 崔虎山，李勛，李光浩，等.显微镜下单侧入路双侧椎管扩大减压治疗高龄腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，2016，26（6）：559-561.
　　[11] Zhou R，Yang Y，Lu Q，et al.Prognostic factors of oncological and reproductive outcomes in fertility-sparing treatment of complex atypical hyperplasia and low-grade endometrial cancer using oral progestin in Chinese patients[J].Gynecol Oncol，2015，139（3）：424-428.
　　[12] 范顺武，胡志军，方向前，等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J].中华骨科杂志，2009，29（11）：1000-1004.
　　[13] 孙余生，张文志，李旭，等.MIS-TLIF 结合单侧入路双侧减压治疗退变性腰椎管狭窄的早期疗效[J].临床骨科杂志，2017，20（2）：139-141.
　　[14] Mark P Arts，Nicola I Kols，Suzanne M Onderwater，et al.Clinical outcome of instrumented fusion for the treatment of failed back surgery syndrome：a case series of 100 patients[J].Acta Neurochir（Wien），2017，154（7）：1213-1217.
　　[15] Rodríguez-Vela J，Lobo-Escolar A，Joven E，et al.Clinical outcomes of minimally invasive versus open approach for one-level transforaminal lumbar interbody fusion at the 3 to 4-year follow-up[J].Eur Spine J，2018，22（12）：2857-2863.
　　（收稿日期：2019-10-08）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15104811.htm