糖尿病合并酮症酸中毒、包皮龟头炎、胃轻瘫误诊1例
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摘要 糖尿病由于并发症多样且症状不典型，受非专科医生接诊经验不足、基层卫生院及社区医院医疗条件受限等因素影响，当出现以并发症症状为首诊表现的糖尿病时误诊率较高。本文详细分析糖尿病合并酮症酸中毒、包皮龟头炎、胃轻瘫1例的误诊原因，并列举相应防范措施。
关键词 糖尿病;酮症酸中毒;包皮龟头炎;胃轻瘫
糖尿病是一种常见的慢性进展性疾病，其主要特征为慢性血糖水平的增加，以多饮、多尿、多食以及体重减轻为主要表现[1]。长期的高血糖状态容易导致机体多个脏器发生病变，严重时可导致酮症酸中毒，甚至出现残疾或死亡。该病起病隐匿、病程缓慢，症状表现多样，早期诊断难度较大。现将2019年4月所发现的糖尿病合并酮症酸中毒、包皮龜头炎、胃轻瘫误诊病例1例整理报告如下。
病历资料
患者，男，33岁，因“龟头弥漫性红斑1周”就诊。2d前自用999皮炎平治疗无好转，乡镇卫生院接诊查体发现患者龟头处皮肤存在弥漫性红斑，龟头与冠状沟间有大量白色分泌物。诊断考虑为“包皮龟头炎”，给予外用阿昔洛韦乳膏局部治疗，同时静滴头孢曲松、克林霉素。
治疗2d后患者症状稍有好转，但在前述症状的基础上出现上消化道不适、食欲下降、便秘。查体：患者龟头处红斑较前略有消退，白色分泌物较前有所减少，精神状态较差;诊断考虑为“包皮龟头炎”“胃肠功能紊乱”，在前述治疗的基础上给予口服吗丁啉及奥美拉唑对症治疗。
治疗3d后患者再次就诊，精神状态差，意识、恍惚，自述症状无改善，还伴有咽干、消渴、食欲差、上腹部饱胀、反酸、恶心干呕等不适，停止肛门排便5d，近1周体重减轻5kg。后至县医院急诊查生化示：葡萄糖24.5mmol/L;尿液分析示：尿糖1000mg/dL、尿酮体150mg/dL;血气分析示：酸碱度7.07、细胞外碱剩余-26.3mmol/L、全血碱剩余-23.7mmol/L。诊断考虑为“糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病”，为进一步诊治收住内分泌科。
讨论
糖尿病及其并发症对人体有巨大危害，其致死率目前仅次于心血管疾病、创伤、感染、癌症等疾病凹，WHO预测，到2025年我国拥有的糖尿病患者数有可能超过1.4亿，而用于这类疾病管理的费用将占到医疗总开支的40%左右[2]。
正是因为糖尿病的发病率高、危害性大，早期明确诊断并及时治疗就显得极其重要。该病主要的症状为多饮、多尿的同时伴有乏力，但早期症状不典型，误诊率比较高，重症患者可能有生命危险[3]，因此对于出现相应症状的患者，要及时想到该病的可能性，早期确诊并积极给予干预是改善预后的关键。
患者虽然入院后最终通过辅助检查确诊为糖尿病，但却是以“包皮龟头炎”及“胃轻瘫”的症状为首发表现，这也给接诊医生的诊断造成极大困难，下面分别介绍这两个并发症，以便基层乡镇卫生院和社区医生能够加深对它们的认识，从而提高诊断与鉴别诊断能力。“糖尿病性包皮龟头炎”患者症状多表现为龟头、包皮发红，可见粟粒样丘疹或者弥漫性红斑，少数患者伴有白色分泌物以及瘙痒症状。该并发症的发生多与血糖较高导致机体代谢以及防御机制异常有一定的关系[4]。“糖尿病胃轻瘫”其特征在于胃功能障碍和胃排空减缓，该病不仅会导致患者营养摄入功能下降，还会导致口服药物吸收、代谢受到一定程度影响，这会干扰血糖的稳定性，导致糖尿病患者病情难以得到有效控制。
误诊原因分析：①首诊医生对既往无糖尿病史的患者警惕性不高，接诊该患者时未详细询问相关病史并仔细进行体格检查，从而遗漏部分可能与疾病密切相关的症状及体征，未询问患者近期有无多饮、口干、多尿等相关症状，未检查患者有无眼眶下陷、黏膜干燥及皮肤弹性减退等脱水体征。②病情分析片面、主观，只关注专科情况而欠缺全面观点，诊断思路狭隘，缺少发散性思维。③部分首诊医生知识面狭窄，仅了解典型的糖尿病症状，而对非典型症状的糖尿病相关知识了解不多，缺乏相应的鉴别诊断能力;该患者的临床症状不典型，未出现明显的“三多一少’”症状，从而导致误诊;当部分患者的空腹血糖在7.0～10mmol/L时，仅仅依靠“三多一少”的症状来诊断糖尿病，会导致该病的漏诊、误诊率显著增高。④未及时进行相关实验室检查，未发现有诊断价值的线索;糖尿病可伴有多系统的表现，部分患者的症状特异性不强，若能及时行血糖测定、血酮体等糖尿病相关检查，诊断起来并不困难。综上所述，糖尿病的诊断不能只去关注其症状，血糖检测才是诊断该病的金标准，该病可以累及全身各处脏器，从而导致临床症状多样，所以诊断糖尿病不能只关注糖尿病典型症状，还要掌握其他不典型症状。
防范误诊措施：①加强首诊医生对糖尿病相关知识的认识和普及;加深对以非典型症状为首发表现的糖尿病的认识并提高鉴别诊断能力，对治疗效果欠佳的患者要再次全面评估病情，以便早期确诊;基层卫生单位还要不断加强理论学习和进修深造，请外院专家进行授课，提高基层卫生人员对该疾病的认识;发现可疑患者但条件有限的，应及时转入上级医院诊治，以防延误病情。②首诊医生要在仔细询问患者病史的同时进行详细体格检查;详细询问患者有无糖尿病病史，对否认的患者，要警惕酮症酸中毒的可能;同时必须详细查体，高度警惕患者早期非典型的症状表现。③应加强对糖尿病相关并发症的学习并进行系统分析，以便与其他疾病鉴别。糖尿病相关并发症有其自身的疾病特点，诊断和治疗有其特殊性，出现相关症状时应警惕糖尿病的可能，应把血糖检测列为必查项目。
近年基层医疗单位糖尿病发病率不断增高，同时因医疗条件受限，低诊断率更为明显，若处置不及时，可导致各种糖尿病并发症的发生和发展，严重影响患病群众的生活质量和生存率。首诊医生询问病史不详尽，对糖尿病及其并发症的警惕性不高，早期症状未足够重视等原因，当患者以非典型症状为首发表现时极易误诊，因此基层医生应该提高对糖尿病以及该病相关并发症的认识，详细询问病史，完善必要检查，把血糖作为必查项目，避免误诊误治，同时上级医疗机构要多到基层积极开展糖尿病健康教育，上下齐心形成合力，早干预、早治疗，共同为人民群众的健康保驾护航。
参考文献
[1]伯伟，汪四虎，黄大祥，等.以酮症酸中毒起病的初发糖尿病临床特点分析[J].安徽医药，2015，19（2）：332-334.
[2]Farag YM， Gaballa MR.Diabesity：an over-vlew of a rising epidemic[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（1）：28-35.
[3]范林霞，克比努尔.阿布力孜，王安平.重症糖尿病酮症酸中毒患者的临床急诊急救[J].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（17）：2197-2199.
[4]高微，姜日花，李敏，等.糖尿病患者龟头念珠菌定植及菌种分析[J].中国皮肤性病学杂志，2009，23（9）：571-572.
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